肝外側(cè)枝血供肝細(xì)胞癌的化療栓塞:解剖學(xué)和技術(shù)考慮

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）被認(rèn)為是治療中期肝細(xì)胞癌（HCC）的標(biāo)準(zhǔn)局部區(qū)域治療和最常見的橋接治療。在美國，超過70%的肝移植等待名單上的患者接受了這種治療。HCC通常從肝動脈接受血液供應(yīng);然而，它可以從肝外側(cè)支（EHC）動脈募集寄生血供。

EHC動脈血供的形成可能干擾TACE的療效，導(dǎo)致治療失敗和不良結(jié)局。

橫斷面成像--特別是計算機(jī)斷層掃描和磁共振成像--在TACE前評估期間描述EHC動脈供血的存在或不存在方面存在一些局限性。

在常規(guī)TACE手術(shù)過程中，對每一條可能的EHC動脈進(jìn)行插管和血管造影將非常耗時，且具有技術(shù)挑戰(zhàn)性，并不總是可行的。

因此，在TACE之前、期間和之后，基于腫瘤位置預(yù)測潛在的EHC動脈供血是實現(xiàn)最佳治療效果的基礎(chǔ)。

為了通過EHC動脈進(jìn)行TACE，需要特別考慮以避免潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文回顧了影響肝細(xì)胞癌EHC動脈血供發(fā)展的因素，并描述了一種系統(tǒng)的方法，以增強(qiáng)預(yù)測EHC動脈存在的能力。還描述了每種EHC動脈TACE的適當(dāng)技術(shù)以及如何避免潛在的技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

完成這項基于期刊的SA-CME活動后，參與者將能夠：

■■了解影響HCC寄生供應(yīng)發(fā)展的不同因素。

■■演示每個EHC供血HCC動脈的TACE的正確技術(shù)，以避免潛在的并發(fā)癥。

■■概述與通過每個EHC動脈的TACE相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

教學(xué)要點

■■發(fā)現(xiàn)大于5 cm的腫瘤與HCC的EHC動脈供血的發(fā)展呈正相關(guān)。也有報道稱，肝細(xì)胞癌的寄生動脈供血的發(fā)展與既往TACE手術(shù)的數(shù)量呈正相關(guān)。在術(shù)前CT或MR成像中，HCC位于膈或肝韌帶附近或肝臟裸露區(qū)域（對應(yīng)于肝臟第VII和VIII節(jié)段的后表面）應(yīng)提示尋找寄生供血動脈。

■■由于網(wǎng)膜動脈的變異性和迂曲性，CT很難檢測到供應(yīng)HCC的網(wǎng)膜動脈。因此，腹腔血管造影被認(rèn)為是檢測通過網(wǎng)膜動脈的寄生性HCC供血的參考標(biāo)準(zhǔn)。

■■如果臨床表現(xiàn)、患者病史和影像學(xué)檢查時HCC的位置提示存在EHC動脈供血，則應(yīng)在TACE手術(shù)中對某些潛在的EHC動脈進(jìn)行選擇性血管造影。

（一句話總結(jié)：和腫瘤能接觸到的面，都可能會從附近有供血動脈生長入腫瘤內(nèi)，術(shù)前增強(qiáng)影像是個很好的判斷供血動脈的方法，術(shù)中CBCT也是非常有用的方法，肋間，腰動脈栓塞一定要超選，避免脊髓動脈受損）

引言

經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TACE）被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的局部區(qū)域治療，適用于大量不適合切除或消融的肝細(xì)胞癌（HCC）患者。

熟悉肝動脈解剖結(jié)構(gòu)的變化是進(jìn)行TACE的必要條件。Michels（1）分類為研究這些變異和確定其相對流行率奠定了基礎(chǔ)。

在一些患者中，除了肝動脈起源的解剖變異外，在某些情況下，可能為HCC提供部分或全部血液供應(yīng)的大量肝外側(cè)支（EHC）動脈可能使TACE在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。供應(yīng)HCC的EHC動脈的估計患病率范圍為17%-27%（2-4）;

然而，由于大多數(shù)研究涉及單中心經(jīng)驗，因此每種EHC動脈的相對患病率仍是正在進(jìn)行的研究的主題。通過肝動脈和EHC動脈進(jìn)行肝細(xì)胞癌TACE是獲得最佳治療效果的必要條件（4、5）。

但是，確定EHC動脈的存在有時是具有挑戰(zhàn)性的。術(shù)前使用造影劑增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描（CT）評價每條潛在EHC動脈的技術(shù)局限性，以及在常規(guī)TACE期間對每條潛在的供應(yīng)HCC的EHC動脈插管的不可行性，阻礙了對HCC寄生供應(yīng)的檢測。

此外，通過EHC動脈行TACE在技術(shù)上可能存在困難，并會導(dǎo)致與非靶向栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這可能是由于不熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)所致（4、5）。

因此，每一位進(jìn)行TACE的介入放射科醫(yī)生都應(yīng)該熟悉可能為肝腫瘤供血的廣泛的EHC動脈，以及如何正確管理這些病例。

在這篇文章中，我們回顧了影響向HCC提供寄生血供的EHC動脈發(fā)育的不同因素，以及如何預(yù)測它們的存在。我們還描述了處理這些EHC動脈的適當(dāng)技術(shù)和避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的策略。

有利于肝癌寄生血供形成的因素

已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于肝癌患者EHC動脈形成的病因?qū)W因素的研究（1，6，7）。肝動脈結(jié)扎是HCC的既往治療方法，最初被認(rèn)為是EHC動脈供應(yīng)HCC的主要原因（1）。

這種治療方式已經(jīng)過時，肝動脈的TACE、外科干預(yù)、夾層和狹窄現(xiàn)在被認(rèn)為是影響HCC EHC動脈供血發(fā)展的主要因素（7）。

可能影響EHC動脈發(fā)展的其他因素包括腫瘤大小、腫瘤位置和既往TACE手術(shù)次數(shù)（表1）。

發(fā)現(xiàn)腫瘤大小大于5 cm與HCC的EHC動脈供應(yīng)的發(fā)展呈正相關(guān)。也已經(jīng)觀察到腫瘤位置與HCC的寄生血供存在正相關(guān)。外周腫瘤和肝臟裸露區(qū)域的腫瘤有較高的EHC動脈供血發(fā)生率（8，9）。

由于它們粘附并直接接觸隔膜，肝臟裸露區(qū)域產(chǎn)生的腫瘤通常會招募EHC動脈（8，9）。

還報告了HCC的寄生動脈供血與既往TACE手術(shù)次數(shù)之間的正相關(guān)性（7，8）。因為從未接受過TACE的患者也可能有EHC動脈供應(yīng)腫瘤，所以在這一人群中尋找這種情況時保持警惕是很重要的（7）。

外生性HCC生長或肝外腫瘤浸潤或術(shù)后后遺癥導(dǎo)致的網(wǎng)膜和腹膜粘連是有利于HCC寄生血供發(fā)展的其他因素（9）。

在我們的經(jīng)驗中，腫瘤血供過多是EHC動脈形成的另一個重要因素，因為與HCC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的血供過多相比，結(jié)腸直腸腫瘤的血供不足導(dǎo)致HCC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)腸直腸腫瘤的肝轉(zhuǎn)移則沒有。

圖1.圖說明了IPA(膈動脈）提供的HCC（T）。

右IPA為肝段VII和尾狀葉中的病變提供EHC血液供應(yīng)。左側(cè)IPA供應(yīng)肝段II和III中的病變。如果可觸及，應(yīng)將微導(dǎo)管（）推進(jìn)到胃和膈支（箭頭）的遠(yuǎn)端，以促進(jìn)安全的TACE。

更詳細(xì)內(nèi)容：

根據(jù)腫瘤的位置，可以懷疑存在為HCC提供寄生血供的EHC動脈。在術(shù)前CT或磁共振（MR）成像中，肝細(xì)胞癌位于膈或肝韌帶附近或肝臟裸露區(qū)域（對應(yīng)于肝段VII和VIII的后表面）應(yīng)提示尋找寄生性供血動脈。

HCC的外生性生長和囊外侵犯也是EHC動脈供血發(fā)展的重要因素。潛在的EHC動脈肥大需要進(jìn)一步研究。在常規(guī)血管造影術(shù)中，腫瘤周圍缺損變白，腫瘤大小小于術(shù)前成像時預(yù)期的腫瘤大小，肝動脈明顯衰減是EHC動脈供血的強(qiáng)有力指標(biāo)。

術(shù)中CT中乙碘油（常規(guī)TACE）或造影劑（藥物洗脫微珠TACE）在腫瘤中滯留的缺陷、TACE后隨訪CT中的殘留增強(qiáng)或血清甲胎蛋白水平持續(xù)升高應(yīng)引起治療失敗的懷疑，

因為存在寄生蟲供血者向腫瘤未治療部分供血。EHC動脈發(fā)展的其他風(fēng)險因素包括腹部手術(shù)史或HCC破裂史（10-12）。

許多潛在的EHC動脈可以為HCC提供寄生血流量。

表2列出了這些動脈的患病率。
在下面的章節(jié)中，我們將回顧這些動脈的解剖結(jié)構(gòu)、管理方法以及與每一個動脈相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

膈下動脈

右和左IPA向膈供應(yīng)血液。它們從腹主動脈或腹腔軸單獨(dú)或作為共同的主干分支出分支。更詳細(xì)內(nèi)容：

IPA起源于腎動脈、肝動脈和胃左動脈的頻率較低。它們分支為升、降和上級腎上腺動脈（13）。

右側(cè)IPA。

右側(cè)IPA與肝臟裸露區(qū)域直接接觸。這個位置允許右IPA與肝內(nèi)動脈匯合，并在腫瘤的天然供應(yīng)受損或中斷時促進(jìn)EHC向肝臟病變的血液供應(yīng)。

右IPA為70%-83%的具有寄生蟲供應(yīng)的HCC提供血液供應(yīng)。此外，由于其與ICA和IMA的連通，它可以招募其他EHC動脈為肝臟腫瘤供血（14，15）。

當(dāng)肝臟病變直接接觸右半膈或位于肝段VII時，介入放射科醫(yī)生應(yīng)高度懷疑右IPA是EHC動脈。

肝尾狀葉的HCC病灶88%的EHC動脈血供來自右側(cè)IPA（圖1）。

在TACE前CT掃描中觀察到的左右IPA之間的不對稱性可能是由于右側(cè)IPA肥大所致，并且是EHC動脈供血的強(qiáng)指標(biāo);該發(fā)現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確性范圍為56%-75%（16-18）。

通過右側(cè)IPA進(jìn)行栓塞通常是安全的，技術(shù)成功率較高（84%-96%）（14，19）。

除了對腫瘤供血動脈進(jìn)行超選擇性導(dǎo)管插入外，還必須觀察緩慢注射化療栓塞材料直至完成，以避免藥物回流到腎上腺和腎上腺分支（圖2）。

圖2. 1例52歲女性患者，右IPA提供HCC。(a)冠狀面重建CT圖像顯示一個大的HCC（*），占據(jù)右肝葉后上段，由右IPA供血（大箭頭）。右側(cè)IPA相對于左側(cè)IPA肥大（小箭頭）。

(b)右側(cè)和左側(cè)IPA共同干的血管造影顯示右側(cè)IPA肥大（實線箭頭）和通過升支（虛線箭頭）和降支（黑色箭頭）供血的血管過多腫瘤（*）。右腎上動脈（空心箭頭）的分支供血與右腎上腺相對應(yīng)的實質(zhì)性潮紅（白色箭頭）。

(c)TACE后右側(cè)IPA（實線箭頭）的血管造影顯示無殘留腫瘤血供過多。注意腫瘤中匯集的造影劑的小病灶（虛線箭頭）。

呃逆和肩痛是與經(jīng)右側(cè)IPA行TACE相關(guān)的最常見并發(fā)癥（表3），并且通常具有自限性。肺實變和胸腔積液是IPA和肺循環(huán)之間的經(jīng)胸膜交流可能導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥（20）。

左IPA 左側(cè)膈動脈

左IPA產(chǎn)生食管、胃、脾和胃動脈分支。

與右側(cè)IPA不同，左側(cè)IPA僅占HCC EHC動脈供血的12%（14）。除了懷疑寄生供血的一般標(biāo)準(zhǔn)外，肝細(xì)胞癌鄰近左半膈或位于肝左葉II和III段可能需要左側(cè)IPA血管造影（21）（圖1）。

據(jù)報告，經(jīng)左側(cè)IPA行TACE的技術(shù)成功率較高（74%-93%）（14，19）。

然而，需要謹(jǐn)慎避免胃、食管和動脈分支的非靶向栓塞。可以用微彈簧圈對胃和胃動脈分支進(jìn)行保護(hù)性栓塞，以避免這些血管床內(nèi)的缺血性并發(fā)癥（圖3）。

除了報告的通過右側(cè)IPA行TACE可能遇到的并發(fā)癥外，通過左側(cè)IPA行TACE可能導(dǎo)致食管炎或胃炎，并可能進(jìn)展為這些器官的潰瘍（22）。

1例接受多次TACE手術(shù)的61歲男性的左側(cè)IPA供血HCC。(a)冠狀位重建CT圖像顯示一個大的HCC（*），占據(jù)肝左葉外側(cè)段，由肥大的左IPA供血（箭頭）。(b)左側(cè)IPA的血管造影（實線箭頭）顯示腫瘤染色（*）。還可以看到正常的遠(yuǎn)端膈支（虛線箭頭）。

網(wǎng)膜動脈

網(wǎng)膜動脈通常從右胃網(wǎng)膜動脈和左胃網(wǎng)膜動脈成銳角發(fā)出，向外側(cè)走行。血管造影通常很難看到這些動脈，除非它們是粗大的。

大網(wǎng)膜動脈是第二或第三常見的EHC動脈，為HCC提供血液，約占病例的13%（14，19）。

雖然網(wǎng)膜動脈傾向于為肝右葉和IV段表面的腫瘤提供寄生動脈供應(yīng)，但網(wǎng)膜的高變異性應(yīng)促使介入放射科醫(yī)生尋找位于任何肝段的腫瘤的網(wǎng)膜供應(yīng)。

由于網(wǎng)膜動脈的變異性和迂曲性，CT很難檢測到供應(yīng)HCC的網(wǎng)膜動脈。因此，腹腔血管造影被認(rèn)為是檢測通過網(wǎng)膜動脈的寄生性HCC供血的參考標(biāo)準(zhǔn)（23）。

58%-74%的患者通過網(wǎng)膜動脈進(jìn)行TACE技術(shù)上是成功的（14，19）（圖4）。通過網(wǎng)膜動脈行TACE通常是安全的;然而，網(wǎng)膜梗死和脂肪壞死是潛在的并發(fā)癥（表3）。（網(wǎng)膜支通暢纖細(xì)，路徑漫長，分支很多，通常很難徹底栓塞完全。對VI段腫瘤，要用最少治療次數(shù)完全將腫瘤控制，因為這里非常容易和腸系膜上動脈或者十二指腸動脈建立網(wǎng)膜支，給后續(xù)治療帶來困難）

內(nèi)乳動脈（IMA），也稱為胸廓內(nèi)動脈（Internal Mammary Artery）

(5)圖示說明了由右側(cè)和左側(cè)IMA提供的HCC（T）。

右側(cè)IMA供應(yīng)位于肝段IV和VIII腹側(cè)表面的HCC，而左側(cè)IMA供應(yīng)位于肝段II和III腹側(cè)表面的HCC。(6)1例72歲女性的肝細(xì)胞癌由右側(cè)IMA供血。(a)腹部CT冠狀位重建圖像顯示肝右葉（第VIII段）圓頂處的外生性HCC（圓圈）。(b)右側(cè)IMA的血管造影（箭頭）顯示了對應(yīng)于a中HCC病變的右側(cè)肝圓頂?shù)哪[瘤血管豐富（橢圓形）。

（內(nèi)乳動脈和肋間動脈均有吻合，曾經(jīng)有經(jīng)過內(nèi)乳動脈栓塞后造成脊髓損傷的個案報道，參看我之前發(fā)的一個文）

起源于鎖骨下動脈的近端部分。它在胸廓內(nèi)向尾側(cè)走行，產(chǎn)生心包支、縱隔支、胸骨支和胸腺支。

前5或6個前ICA分支來自IMA。IMA終止于腹壁上級動脈和肌膈動脈。肌膈動脈產(chǎn)生其余的前ICA（24）。

右IMA占有EHC動脈供血的HCC病例的8%，而左IMA僅占1%。

通過CT，可以以79%的靈敏度和82%的準(zhǔn)確度確定IMA是否為HCC提供寄生供應(yīng)（25）。

對于有大的肝細(xì)胞癌鄰近橫膈腹側(cè)的患者，應(yīng)進(jìn)行右側(cè)IMA的選擇性血管造影。

右側(cè)IMA可向位于肝段IV和VIII的腫瘤供血（圖5、6）。

左側(cè)IMA可為位于肝II和III段的腫瘤提供EHC動脈供應(yīng)（圖5）（19，24，25）。

通過IMA行TACE的技術(shù)成功率為78%-100%（14、19）。

應(yīng)通過IMA超選擇性地進(jìn)行TACE，以避免任何可能導(dǎo)致皮膚壞死的前胸壁皮支非靶向栓塞。自限性皮疹、胸腔積液和術(shù)中疼痛是報告的并發(fā)癥（表3）（24）。

腎上腺動脈

有三重血液供應(yīng)--腎上腺上級動脈、腎上腺中動脈和腎上腺下動脈。

上級腎上腺動脈起源于同側(cè)IPA，腎上腺中動脈直接起源于腹主動脈，腎上腺下動脈起源于同側(cè)腎動脈的近端部分（26）。

右腎上腺動脈可為位于肝右葉后下段（VI段）的HCC提供EHC動脈供應(yīng)，并在較小程度上為位于肝VII和VIII段的HCC提供EHC動脈供應(yīng)。

腎上動脈寄生供血的發(fā)生率為9%-11%（7、14、19）。

經(jīng)腎上動脈行TACE的技術(shù)成功率較高，在81%至100%之間（14，19）。考慮到腎上腺血供豐富，經(jīng)腎上腺動脈行TACE通常是安全的（圖7）。

雖然罕見，腎上腺功能不全和梗死也可能發(fā)生（表3）（7）。

圖7.1例58歲女性的HCC由腎上下動脈供血。

(a)冠狀面重建CT圖像顯示一個大的HCC（*），占據(jù)右肝葉的VI和VII段。(b)右腎血管造影顯示一條肥大的腎上下動脈（箭頭）為血供豐富的HCC（圓圈）供血。(c)選擇性插管下腎上動脈獲得的血管造影顯示右肝葉異常腫瘤血供過多（*）。經(jīng)腎上下動脈行TACE，無并發(fā)癥。

右腎動脈

右腎動脈起源于L1至L2椎體水平的腹主動脈側(cè)壁。

腎上腺下動脈和上級、中層和下層被膜動脈起源于右腎動脈的近端，然后進(jìn)入腎門[26]。

右腎動脈占HCC的EHC動脈供血的3.5%-12.0%（14，19）。

肝右葉后下段（VI段）的HCC，其次是VIII段的HCC，是最常見的接受右腎動脈寄生血供的HCC。

據(jù)報道，囊上動脈在提供這些供血動脈方面具有重要作用（圖8，9）（27）。

在TACE前CT掃描中，對來自右腎動脈的EHC動脈供應(yīng)的檢測有限，約占EHC動脈供應(yīng)HCC病例的5%（28）。

通過右腎動脈EHC供血動脈行TACE的技術(shù)成功率差異很大-從41%到100%（圖9）。一般來說，通過腎動脈進(jìn)行化療栓塞是安全的，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的報道（14，19）。

圖8、圖9。(8)圖示肝右葉后下（VI段）的HCC（T），由右腎動脈的上級包膜動脈（分支）供血。為了安全地進(jìn)行TACE，微導(dǎo)管（微導(dǎo)管）的頭端應(yīng)位于腎分支的遠(yuǎn)端。

(9)一名68歲男性患者的復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌由右腎動脈供血，該患者有肝移植史，并發(fā)肝動脈瘤，需要手術(shù)修復(fù)。(a)右腎動脈血管造影顯示多條迂曲的供血動脈（箭頭），起源于腎門近端的右腎動脈，并為肝右葉圓頂內(nèi)的富血供HCC（*）供血。(b)血管造影顯示對其中一條供血動脈進(jìn)行了亞選擇性導(dǎo)管插入術(shù)和TACE，未發(fā)生并發(fā)癥。

肋間動脈Intercostal Arteries

有9對前ICA。

IMA產(chǎn)生六個上前部ICA，IMA的心包分支產(chǎn)生剩余的下前部ICA。

11對后ICA走行于肋間隙。

胸主動脈產(chǎn)生9個下后ICA，而源自主動脈的上級肋間動脈（即主干）產(chǎn)生前3個后ICA（29）。

ICA占HCC的EHC動脈供應(yīng)的6%-8%（14，19）。

肝右葉后外側(cè)表面的肝臟病變（第VI和VII段）易于從肋間動脈募集血液供應(yīng)（圖10）。

肋間動脈供血的HCC中，高達(dá)83%見于有通過IPA行TACE病史的患者。

這可能是由于下后ICA和IPA在膈下的吻合所致。

第9、10和11個ICA是肝臟腫瘤最常見的EHC供應(yīng)來源（30）。

在術(shù)前CT圖像上檢測到肋間動脈肥大是仔細(xì)尋找EHC腫瘤供血細(xì)胞的信號。通過在TACE前CT圖像上識別腫瘤供血細(xì)胞，可以檢測到肋間動脈50%的寄生供應(yīng)。然而，重要的是要記住，慢性胸膜和肺部疾病也可能導(dǎo)致肋間動脈肥大（30）。

肋間動脈的腫瘤供血動脈通常起源于肋間動脈的垂直上升支，遠(yuǎn)離動脈瘤止點。

應(yīng)將微導(dǎo)管推進(jìn)到該急轉(zhuǎn)彎的遠(yuǎn)端，靠近肋軟骨連接處（圖11），以避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

特別提醒：如果微導(dǎo)管不能推進(jìn)到該位置，則由于脊髓梗死和皮膚壞死的高風(fēng)險，禁忌使用TACE（表3）。

疼痛和皮疹是其他不太嚴(yán)重但報告的并發(fā)癥。經(jīng)肋間動脈行TACE的技術(shù)成功率介于53%和65%之間（14，19）。

1例51歲男性患者的HCC由第10個右側(cè) ICA供血，有多次TACE手術(shù)史。

(a)軸位CT圖像顯示肝右葉（第VI段）后外側(cè)表面的HCC（*）。HCC中可見乙碘油的部分積聚（大箭頭）。注意肥大的右側(cè)第10ICA（小箭頭）。(b)右側(cè)第10個ICA的血管造影（實線箭頭）顯示了多血管肝病變（圓圈），其由源自ICA垂直升支（虛線箭頭）的異常擴(kuò)張、迂曲的供血血管供血，該供血血管穿過動脈止點后。

(c)血管造影顯示TACE后腫瘤內(nèi)栓塞物質(zhì)淤滯（圓圈），TACE是在微導(dǎo)管推進(jìn)至ICA垂直分支（箭頭）后進(jìn)行的。

膽囊動脈

更詳細(xì)膽囊動脈：

膽囊動脈通常起源于肝右動脈的分支，為膽囊供血。

膽囊動脈可以為膽囊窩附近的肝細(xì)胞癌提供寄生性供血（圖12）。

它還可以為位于肝右葉其他部分和肝左葉內(nèi)側(cè)段的HCC提供EHC動脈供應(yīng)。

當(dāng)肝動脈因既往TACE手術(shù)而變細(xì)時，這種情況更常見（31）。

來自膽囊動脈的寄生性供血占EHC動脈供血HCC病例的4%。

在TACE前對來自膽囊動脈的腫瘤供血動脈進(jìn)行選擇性導(dǎo)管插入是很重要的，以避免與非靶向栓塞相關(guān)的潛在并發(fā)癥（圖13）。

通過膽囊動脈進(jìn)行TACE的技術(shù)成功率在70%到92%之間（14，19）。化學(xué)性或缺血性膽囊炎和膽囊梗死被認(rèn)為是通過膽囊動脈進(jìn)行TACE時可能發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥（表3）。膽囊動脈的小分支穿孔也有報道（31）。

圖示肝細(xì)胞癌（T）位于膽囊床（肝段IV和V），由膽囊動脈供血（箭頭）。

1例65歲男性膽囊動脈供血的肝細(xì)胞癌。

（a）冠狀位重建CT圖像顯示膽囊旁肝右葉前下表面有一個不均勻的腫塊（*）。(b)膽囊動脈造影（實線箭頭）顯示肝內(nèi)血供豐富的病變（*），對應(yīng)于膽囊旁的腫塊（虛線箭頭）。(c)在HCC（*）的TACE時獲得的血管造影片，在將微導(dǎo)管（箭頭）向供應(yīng)腫瘤的膽囊動脈的末端分支推進(jìn)后進(jìn)行。

胃動脈

胃左動脈起源于腹腔動脈軸，沿著胃小彎的上緣，為食管和胃提供血液，與胃右動脈匯合。胃右動脈通常起源于肝左動脈;然而，存在許多解剖變異（32）。

與胃小彎密切接觸的肝臟病變可能從胃右動脈或胃左動脈募集血液供應(yīng)。據(jù)報道，HCC的EHC動脈供應(yīng)來自胃動脈的發(fā)生率為3%-4%（14，19）。

胃左動脈可為位于肝左葉（II和III段）外側(cè)部分沿著的HCC提供寄生血供，并在較小程度上為位于尾狀葉的HCC提供寄生血供，而胃右動脈主要為尾狀葉的病變供血（32，33）（圖14）。

TACE治療胃動脈供血的HCC的技術(shù)成功率在63%至71%之間。寄生供血動脈的超選擇性導(dǎo)管插入術(shù)和TACE可避免正常胃分支的非靶向栓塞，對于避免胃潰瘍至關(guān)重要（圖15）。

圖示肝細(xì)胞癌（T）由左右胃動脈供血。胃左動脈為位于II和III段的HCC提供寄生性供血。胃右動脈為位于尾狀葉（肝段I）的病變供血。為了進(jìn)行安全的TACE，微導(dǎo)管（微導(dǎo)管）的頭端應(yīng)定位成避開胃分支。

52歲女性左胃動脈供血的肝細(xì)胞癌。(a)腹部軸位CT圖像顯示肝左葉靠近胃的HCC（*）。胃左動脈（箭頭）位于胃和肝左葉外側(cè)段之間。(b)選擇性胃左動脈插管獲得的血管造影（實線箭頭）顯示腫瘤血供豐富。胃動脈分支（虛線箭頭）正常。(c)TACE后獲得的左胃血管造影片顯示正常的近端左胃動脈分支，使用彈簧圈（箭頭）進(jìn)行栓塞，以防止胃血管系統(tǒng)的非靶向化療栓塞。沒有殘留的腫瘤染色。

腰動脈

四對腰動脈起源于腹主動脈在上四腰椎水平。

腰動脈可與下ICA重疊，并可為位于右葉后下部分（VI段）沿著的HCC病變提供寄生動脈血供（圖16）。

腰動脈為肝臟腫瘤提供了2%的EHC動脈供應(yīng)（14，34）。由于腰動脈和脊髓動脈之間的吻合，肝細(xì)胞癌供血腰動脈的TACE技術(shù)成功率有限（40%）。如果不進(jìn)行超選擇性TACE，仔細(xì)解釋腰椎血管造影結(jié)果對于識別可能導(dǎo)致脊髓梗死的脊髓動脈交通至關(guān)重要（圖16）。（腰動脈和肋間動脈栓塞一定要超選）

鏈接：

腸系膜上動脈Superior Mesenteric Artery

腸系膜上動脈分支成右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈和回結(jié)腸動脈。

這些動脈通常向盲腸、右半結(jié)腸和橫結(jié)腸供血。

然而，位于肝下尖的外生型HCC（肝段V和VI）可能通過其終末分支接受來自上級腸系膜動脈的EHC動脈供血（圖17）。

據(jù)報道，肝細(xì)胞癌的上級腸系膜動脈寄生性供血的發(fā)生率為0.7%-1.5%（21，35）。

在TACE前的CT中，主要根據(jù)腫瘤的位置預(yù)測來自上級腸系膜動脈的腫瘤供血動脈的存在-例如，從肝臟的下尖端與結(jié)腸緊密接觸的外生性生長（35）。

CT對腸系膜上上級動脈終末分支的寄生性供血動脈的檢測是有限的。為了進(jìn)行安全有效的TACE，需要將微導(dǎo)管放置在結(jié)腸抗腸系膜邊界的遠(yuǎn)端，在某些情況下這可能具有挑戰(zhàn)性（圖17，18）。技術(shù)成功率介于42%和67%之間（14，19）。

如果TACE在結(jié)腸抗腸系膜邊界近端給藥，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸潰瘍、缺血和穿孔（表3）（35）。

1例既往有TACE病史的60歲男性的右結(jié)腸動脈供血HCC。(a)冠狀重建CT圖像顯示右肝葉后下表面上殘留的動脈增強(qiáng)外生性肝癌（*），乙碘油（箭頭）以曲線分布保留在腫瘤的側(cè)緣。(b)通過將微導(dǎo)管置入結(jié)腸反腸系膜邊緣遠(yuǎn)端的右結(jié)腸動脈（箭頭）獲得的血管造影顯示多血管腫瘤（圓圈）由多條迂曲的供血動脈供血。(c)栓塞后獲得的錐形束CT圖像顯示乙碘油保留在HCC中（圓圈）。

胃十二指腸動脈

胃十二指腸動脈通常起源于肝總動脈。它向尾側(cè)和外側(cè)走行，通過上級胰十二指腸弓向遠(yuǎn)端幽門和近端十二指腸供血。其末端分支為胃網(wǎng)膜右動脈和胰十二指腸上動脈（36）。

上級動脈。肝段V和VI的腫瘤可以與十二指腸緊密接觸，并接受來自胃十二指腸動脈或其分支的EHC動脈供應(yīng)（圖19）。

仔細(xì)評估肝血管造影結(jié)果對于檢測任何可能的來自胃十二指腸動脈的EHC供應(yīng)是必不可少的（圖20）。

急性胰腺炎、胃潰瘍甚至穿孔是非靶向栓塞可能導(dǎo)致的并發(fā)癥（表3）（36）。

1例73歲女性胃十二指腸動脈供血的大肝癌。(a)冠狀位重建的CT圖像顯示一個大的HCC（*），占據(jù)肝右葉的下半部分，鄰近十二指腸的第二部分（箭頭）。(b)腹腔軸血管造影顯示肝右葉的富血供腫瘤（*），由肝右動脈供血（實線箭頭），肝右動脈與腹腔干分開。注意到腫瘤血供不足的局灶性區(qū)域（圓圈）。肝左動脈（空心箭頭）和胃十二指腸動脈（虛線箭頭）的共同干（箭頭）從腹腔動脈發(fā)出。通過右肝動脈（未顯示）進(jìn)行TACE。(c)胃十二指腸動脈異常分支的血管造影（箭頭）顯示腫瘤血管豐富（橢圓形）。

技術(shù)提示：

如果臨床表現(xiàn)、患者病史和影像學(xué)檢查時HCC的位置提示存在EHC動脈供血，則應(yīng)在TACE手術(shù)中對某些潛在的EHC動脈進(jìn)行選擇性血管造影（表4）。

然而，某些動脈的寄生供血動脈很難僅根據(jù)病變的位置來確定。這種情況的一個例子是來自網(wǎng)膜動脈的側(cè)支動脈供血。

由于網(wǎng)膜的高活動性，寄生網(wǎng)膜動脈可為位于任何肝段的腫瘤供血。對于發(fā)現(xiàn)有表面HCC且有自發(fā)性HCC破裂、消融治療或腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)進(jìn)行胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈的血管造影評估。

應(yīng)進(jìn)行超選擇性栓塞和其他安全措施，以防止與非靶向栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。

外生性HCC靠近或侵入胸壁外側(cè)壁，可能有來自ICA、腰動脈或右IPA的EHC動脈供血。

靠近或侵犯胃的外生性HCC可能有來自左側(cè)IPA、左側(cè)IMA或胃動脈的EHC供血。

位于肝臟腹側(cè)表面或靠近或侵入前腹壁的外生性HCC可能有來自右側(cè)或左側(cè)IPA或右側(cè)或左側(cè)IMA的EHC供應(yīng)。外生型HCC靠近或侵犯結(jié)腸可能有來自上級腸系膜動脈的EHC供血（表4）。

結(jié)論

肝動脈化療栓塞術(shù)是一種常用的局部區(qū)域治療肝癌患者不再切除或消融的候選人。在HCC患者中進(jìn)行更多TACE手術(shù)的趨勢增加了向這些病變供血的EHC動脈的患病率。

肝裸區(qū)的腫瘤是最常見的募集寄生血供的病變，而右IPA是迄今為止HCC最常見的寄生動脈供血來源。

進(jìn)行常規(guī)CT、錐形束CT和血管造影的組合對于識別任何潛在的EHC動脈供應(yīng)以充分栓塞腫瘤以獲得最大治療效果是必不可少的。

為了防止任何技術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，經(jīng)EHC動脈的TACE應(yīng)由對血管解剖結(jié)構(gòu)有很好理解的人進(jìn)行。

內(nèi)容來源:謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員
  

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報告
  

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