急性心衰強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管就夠了嗎？這4類藥物請(qǐng)牢記！

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急性心力衰竭 （ AHF ） 是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，如急性肺水腫，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。急性心衰可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者更為常見(jiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽（可能有粉紅色泡沫狀痰）、端坐呼吸等 [1] 。

不同臨床類型的AHF，藥物治療如何選擇？

利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物。

• 高血壓導(dǎo)致急性肺水腫的患者需要積極的擴(kuò)血管、降壓治療；

• 對(duì)于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，優(yōu)選利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑；

• 低血壓但血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無(wú)法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。

正性肌力藥一般不適用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留（≥50%）的心衰（HFpEF）的患者[2]。

AHF 4類治療藥物大盤點(diǎn)

一

利尿藥

急性心力衰竭伴肺循環(huán)或體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者，利尿劑是首選治療方法，其可緩解淤血癥狀并幫助患者達(dá)到最佳的容量狀態(tài)。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。

袢利尿劑多首選靜脈注射或滴注。利尿劑劑量應(yīng)個(gè)體化，一般情況下起始靜脈治療采用較低常規(guī)劑量是合理的，而長(zhǎng)期使用袢利尿劑的患者或有大量水鈉潴留或高血壓的患者可能需要更高的劑量，靜脈給藥應(yīng)口服維持劑量的1~2倍，其后根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。

二

血管擴(kuò)張劑

適用于收縮壓>110mmHg的急性心衰患者；收縮壓90-110mmHg的患者，可酌情謹(jǐn)慎使用，使用期間需嚴(yán)密觀察。經(jīng)靜脈常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、α-受體阻滯劑（烏拉地爾），重組人利鈉肽因其具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，也被歸類為血管擴(kuò)張劑。

▌1.硝酸甘油與硝酸異山梨酯

適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。

▌2.硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷疾病的患者。

停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過(guò)72h，長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。靜脈輸注時(shí)需避光。

▌3.烏拉地爾

烏拉地爾主要阻斷突觸后α1受體，使外周阻力降低，同時(shí)激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，外周交感張力下降。可降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無(wú)明顯影響。

▌4.重組人利鈉肽

適用于急性失代償性心衰，其可促進(jìn)排鈉利尿、輕度擴(kuò)張血管、改善血流動(dòng)力學(xué)和緩解呼吸困難。該藥可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用，也可與其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥（如多巴酚丁胺等）合用。

三

正性肌力藥

臨床上應(yīng)用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑和洋地黃類藥。對(duì)于LVEF降低與低心排血量的AHF患者，如果存在低血壓等組織灌注不足，或在采取氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥以緩解癥狀。靜脈給予正性肌力藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心律。

▌1.兒茶酚胺類

常用藥物有多巴胺和多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的劑量一般在2.5-10μg/（kg·min），但藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，老年患者對(duì)藥物的反應(yīng)明顯下降。

常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速。用藥72h后可出現(xiàn)耐受。正在應(yīng)用β－受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺。

▌2.磷酸二酯酶抑制劑

磷酸二酯酶抑制劑選擇性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，減少環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，發(fā)揮強(qiáng)心與直接擴(kuò)血管作用，一般應(yīng)用于利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑無(wú)效且外周循環(huán)較差的AHF患者，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，其作用機(jī)制不受β-受體阻滯劑影響。

常用藥物有米力農(nóng)、奧普力農(nóng)、依諾昔酮等。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕婦與妊娠者禁用該類藥物。

▌3.鈣增敏劑（左西孟旦）

左西孟旦適用于傳統(tǒng)治療療效不佳、需要增加心肌收縮力的AHF患者的短期治療[3]。

左西孟旦禁忌證包括：合并有明顯影響心室充盈和/或射血功能的機(jī)械性阻礙性疾病；肝腎功能重度損傷（肌酐清除率<30mL·min-1）；伴有嚴(yán)重低血壓；存在心動(dòng)過(guò)速；具有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）病史[4]。

▌4.洋地黃類藥

洋地黃類藥是唯一既有正性肌力作用又有負(fù)性傳導(dǎo)作用的藥物，對(duì)于HFrEF特別是伴房顫快速心室率（＞110bpm）的AHF患者多是首選。可選用去乙酰毛花甙緩慢靜注也可選用地高辛。

四

血管收縮藥

除以上藥物外，血管收縮藥也比較常用。對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，用于治療急性心衰患者，在使用了正性肌力藥物后仍然發(fā)生了心原性休克或明顯低血壓的情況下。

這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)[5]。

地高辛 VS 去乙酰毛花苷注射液，用藥區(qū)別在哪里？

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等.中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024年)[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2024, 23(06):549-577.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231227-00476.

[2]中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),等.急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2022, 42(8):648-670.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等.急性心力衰竭基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(10):925-930.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.10.006.

[4]王琳娜,王晶,徐艷麗,等.左西孟旦治療急性心衰臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2025(1).

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,等.急性心力衰竭基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(1):34-41.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20201118-01165.