醫(yī)生都懵了，類風(fēng)關(guān)患者雙手為何“多發(fā)紅斑”還伴疼痛？

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會疼痛的紅斑，究竟是什么原因？

撰文|美惠

三年前……

風(fēng)濕科門診處，在形形色色步履蹣跚、面色愁苦、等待就診的病人中，一位阿嬤的呻吟尤為引人注目。

“哎呦！哎呦！痛死我了，我是造了什么孽呦，手指、手腕痛得要死呦，農(nóng)活也干不了咯！”

阿嬤正一邊擦著眼淚突然聽到廣播中自己的名字，呻吟聲戛然而止，“到我了！”

關(guān)節(jié)疼痛難忍

“阿姨多大年紀(jì)啊？哪里不舒服啊？”今天接診的黃醫(yī)生之前聽到了外面的呻吟聲，對她更加耐心溫柔。

“49歲啊。就是這個手指啊、手腕啊，特別的疼，干不了農(nóng)活，田里還等著我做事呢……”

“阿姨，您這什么時候開始不舒服的？”因為每日接診患者太多，惜時如金的黃醫(yī)生不得不打斷阿嬤不相干的抱怨。

“都大半年了，一開始沒注意啊，就這不最近農(nóng)活多了，之前一口氣能耕一畝，現(xiàn)在就沒力氣了，這兩個手的手腕、手指疼啊，使不上勁兒，醫(yī)生啊這可怎么辦！”

“阿姨，我看您這手指關(guān)節(jié)也腫了。”正說著，黃醫(yī)生輕輕按壓了阿嬤的手指。

“哎呦哎呦，痛死了！”

“阿嬤您這個手關(guān)節(jié)什么時候最痛啊？”

“就一直很痛。對了，早上起來的時候，我這兩個手啊，都動不了，好像被凍住了。”

隨后黃醫(yī)生對阿嬤進行了詳細的問診及體格檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的問題。

由于晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，黃醫(yī)生首先懷疑了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并叮囑阿嬤進行了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)其C反應(yīng)蛋白、血沉均明顯增加，類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸化蛋白抗體均為陽性。

關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)軟組織病變、滑膜水腫、增生。

“阿姨，你這個是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，得吃藥治療，定期來我這里復(fù)查監(jiān)測。”黃醫(yī)生給阿嬤開了柳氮磺吡啶和硫唑嘌呤，他知道，他們還會常見面的。

疼痛去而復(fù)返，關(guān)節(jié)都變形了！

一年前……

繁忙又普通的一天，黃醫(yī)生見到了久違的老病號——阿嬤，然而這次阿嬤的情況有點不容樂觀。

“黃醫(yī)生啊，我現(xiàn)在這手痛得完全受不了了……”阿嬤嘆氣道。

“阿嬤啊，可能之前的藥物已經(jīng)無法有效控制你的疾病了，我們再換一下別的治療方案。”

黃醫(yī)生看著阿嬤已經(jīng)畸形的雙手，特別是典型的手指尺側(cè)偏斜和“天鵝頸樣”表現(xiàn)，知道阿嬤的病情已經(jīng)進入到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期了。

黃醫(yī)生對阿嬤用了生物制劑治療，以期盡量緩解阿嬤病情。

再次入院，竟出現(xiàn)了會疼痛的紅斑！

阿嬤接受生物制劑治療后，病情得到明顯改善，關(guān)節(jié)狀況持續(xù)穩(wěn)定，然而這天，在門診的再次相遇讓黃醫(yī)生驚訝不已。

“哎呦，太痛了！”診室外傳來一陣熟悉的呻吟聲，黃醫(yī)生心想，阿嬤的病情已經(jīng)穩(wěn)定了這么久，難道疾病又開始活動了？

“黃醫(yī)生，我的手，你看！”熟悉的聲音將黃醫(yī)生喚醒，阿嬤伸著雙手坐在驚訝的黃醫(yī)生面前，他低下頭發(fā)現(xiàn)，這次的情況與以往不太一樣。

經(jīng)過細致的檢查，黃醫(yī)生發(fā)現(xiàn)除了雙手尺骨偏斜和“天鵝頸樣”畸形，雙手手指和手掌處，出現(xiàn)了多個圓形紅斑。

圖1.雙手會疼痛的紅斑

“這些紅斑出現(xiàn)多久了？”黃醫(yī)生問道。“一個多月了，而且這些東西也會痛！”

“除了這些紅斑還有別的地方不舒服嗎？”

“發(fā)燒算嗎？”

黃醫(yī)生看著剛測量的體溫計，發(fā)現(xiàn)阿嬤現(xiàn)在的體溫是38.5℃。這一不同尋常的癥狀讓黃醫(yī)生皺緊眉頭，不敢輕視。

“最近有感冒嗎？或者之前得其他的病了嗎？吃什么藥了嗎？”

“沒有啊，最近沒有感冒。除了之前開的藥沒有吃特別的藥。”

發(fā)熱及疼痛性的紅斑讓黃醫(yī)生陷入沉思，他讓阿嬤抓緊去進行抽血檢查以及皮膚活檢，希望盡快能明確診斷。

檢查結(jié)果如下：紅細胞沉降速度50mm/h（正常值<15），c反應(yīng)蛋白水平為20.2mg/L（正常值<3.5），白細胞計數(shù)為3670/mm3，其中中性粒細胞比例為87%。皮膚活檢顯示乳頭狀真皮水腫，血管周圍和間質(zhì)出現(xiàn)淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。

看著這些檢查結(jié)果，黃醫(yī)生一下子恍然大悟，要給阿嬤更新診斷了！

謎題解開

“阿嬤，您這是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并了SWEET綜合征！”

“斯威特什么征？”

“SWEET綜合征，又名急性發(fā)熱性嗜中性皮病。本病主要表現(xiàn)為發(fā)熱，四肢、面、頸部有急性發(fā)作的疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)。末梢血中性粒細胞增多，組織病理學(xué)真皮有密集的中性粒細胞浸潤，無血管炎改變。該病多見于中年以上女性（40~70歲），男女之比是1：3。”

“那我這個已經(jīng)確診了嗎？”

“目前是sweet綜合征是有診斷標(biāo)準(zhǔn)的。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，您是可以確診為SWEET綜合征的。”

表1 SWEET綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

“那黃醫(yī)生我該怎么辦呢？”

“系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素療效好。潑尼松開始用量每天30mg（40~60mg/d），幾天內(nèi)發(fā)熱及皮損即可消退。以后漸減量至停藥。一般療程需4~6周，但有時需用低劑量長期維持，以防止復(fù)發(fā)。二線治療藥物包括碘化鉀（900mg/d）、秋水仙堿（1.5mg/d）及吲哚美辛（25mg 2/日）。氨苯砜（25mg 3/日）、多西環(huán)素（0.1g 2/日）、環(huán)孢素和霉酚酸酯也有效，但治療期間需注意不良反應(yīng)的發(fā)生，也可外用或皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或作為輔助療法治療局限性皮損。”

最終阿嬤診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并SWEET綜合征”，經(jīng)過短療程的甲基強的松龍治療后，皮膚病變消退，隨訪1年未復(fù)發(fā)。患者的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案繼續(xù)進行。

“黃醫(yī)生們”的思考

1964年，Sweet首先報道了8例女性患者，以急性發(fā)熱和皮膚紅色斑塊為主要臨床表現(xiàn)，同時伴有非特異性呼吸道或胃腸道感染。皮損組織學(xué)特征為中性粒細胞浸潤。他將這組疾病命名為“急性發(fā)熱性嗜中性皮病”。

1968年Whittle等報告了一個類似病例，并命名為“Sweet綜合征”。該病在中年女性中好發(fā)，并且夏秋季節(jié)易發(fā)。本病需與持久隆起性紅斑、變應(yīng)性皮膚血管炎、多形紅斑、藥疹等相鑒別。風(fēng)濕科醫(yī)生需要掌握扎實熟練的基本功，才能抽絲剝繭，探查到疾病的真面目。

參考文獻：

[1]Huang ZH,Chen HC.Sweet's Syndrome in a Patient with Rheumatoid Arthritis.N Engl J Med.2017;377(8):769.doi:10.1056/NEJMicm1700945

[2]Michael S.Heath,Alex G.Ortega-Loayza.(2019)Insights Into the Pathogenesis of Sweet's Syndrome.Frontiers in Immunology 10.

本文來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

責(zé)任編輯：葉子

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