19個月大的女孩目睹了她的父親槍殺了她的母親

?更好地了解生命早期創(chuàng)傷性事件對兒童未來發(fā)展的影響是非常必要的。

本報告重點研究的是一個罕見案例：

19個月的女孩目睹她的父親謀殺了她的母親，而她似乎并沒有這一事件的記憶，直到11歲的時候，為了應對某個創(chuàng)傷性提醒，她才開始表現(xiàn)出嚴重的創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)。這個案例的相關陳述是本文討論早期兒童創(chuàng)傷相關問題的基礎。

此案例及其相關討論最初是在第19屆“國際創(chuàng)傷壓力研究學會”年會上提出的，為了方便本報告使用，我們對此案例及相關討論做了轉(zhuǎn)錄和修訂。

具體的主題包括兒童早期記憶和創(chuàng)傷，學習和評估威脅，創(chuàng)傷后應激障礙和兒童早期創(chuàng)傷性悲傷。本文也討論了相關臨床和公共衛(wèi)生影響。 這個案例說明“前語言期”創(chuàng)傷記憶對兒童日后功能有巨大影響，以及在創(chuàng)傷事件發(fā)生后立即幫助年幼兒童的非常重要。

案例概況

CASE SUMMARY

• 標識性信息

治療的過程中，我們獲得了案主的知情同意， 且為了案主的權(quán)益，其姓名和標識性信息已被更改。

11歲時，瑞秋被轉(zhuǎn)到了一家市立大型醫(yī)院的心理創(chuàng)傷門診。她似乎正在經(jīng)歷創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的臨床顯著癥狀，起因是半夜一塊石頭打破了她臥室的窗戶。這塊石頭似乎引發(fā)了原始創(chuàng)傷閃回。這個創(chuàng)傷似乎發(fā)生在大約10年前，而瑞秋稱自己并沒有相關記憶。

原始創(chuàng)傷描述

Description of Original Trauma

瑞秋19個月大的時候目睹了自己的父親槍殺了自己的母親。

根據(jù)另一個目擊者的報告，我們現(xiàn)在知道，已經(jīng)分居的父親是通過破窗來到瑞秋和其母親居住的公寓的。瑞秋的母親抱著瑞秋逃到了鄰居家；但是，她的父親尾隨她們來到鄰居家并射殺了瑞秋的母親。瑞秋的母親被殺時懷里還抱著瑞秋，瑞秋的母親倒地時，瑞秋也從她懷中滑落。

鄰居為了保護瑞秋和她的母親，也在槍殺中受傷，但幸存了。瑞秋還目睹了另外一個事故，即她的父親在槍殺案后逃離現(xiàn)場并隨即自殺了，兩周后才被發(fā)現(xiàn)死亡。

當警察到達犯罪現(xiàn)場，他們發(fā)現(xiàn)瑞秋躲在客廳的一個椅子后面，渾身沾滿了她母親的鮮血。幸運地是，瑞秋沒有受到任何物理傷害，并立即被送往某治療性的寄養(yǎng)中心。兩個月后，瑞秋被外祖母依法收養(yǎng)，一直到今天。

事故后的癥狀

Symptomatology Following Event

被外祖母收養(yǎng)后，瑞秋開始表現(xiàn)出一些生理和心理上的困難，這些似乎都是創(chuàng)傷直接造成的。她變得孤僻，悲傷，而且經(jīng)常哭泣；進食、如廁和語言能力表現(xiàn)出退化；睡眠困難，表現(xiàn)出嚴重的分離焦慮，尤其是在夜間；當她害怕的時候，身體會劇烈地顫抖。

盡管大部分癥狀似乎會隨著時間逐漸消失，但瑞秋會對某些創(chuàng)傷性提醒會有周期性的反應。例如，在她母親去世后的第一年里，瑞秋不僅會在看到血液時變得功能失調(diào)，甚至在看到祖母的紅色外套時也會如此。

大約4歲的時候，家人帶她去看國慶節(jié)的煙花表演，就在煙花開始燃放的時候，瑞秋尖叫道:“不要開槍打我媽媽！”然后就失控地哭了起來。

一直以來，外祖母都認為瑞秋已經(jīng)忘記了最初的創(chuàng)傷，但后來幼兒園老師因瑞秋的一幅畫擔心瑞秋，提出過一個報告，這證明瑞秋對那次槍殺有完整記憶。

當時老師給出的作業(yè)是讓瑞秋給家里的人畫一幅畫，瑞秋畫了兩個女人，其中一個是“媽媽”，另一個是“外祖母”，畫里還有一個無名男子，他的臉全被蠟筆涂黑了。當被問及那個男人是誰時，瑞秋拒絕回答。

據(jù)瑞秋外祖母說，瑞秋早已完全忘記了那次槍殺事故。

但是，值得注意的是，在外祖母的家里從未有過涉及瑞秋父母的討論。當瑞秋快9歲的時候，她問外祖母，自己的母親是怎么死的。外祖母害怕瑞秋知道真相后有所反應，于是撒謊說，“她是從房頂上摔下去的?！?/strong>

幾個月后，瑞秋再次問外祖母，“我母親到底怎么死的？”外祖母無法回答她的問題。瑞秋從來沒有問過自己的父親，這種沉默一直持續(xù)到瑞秋接受單獨治療。

先前的治療

Previous Treatment

2歲的時候，瑞秋被外祖母接回家，也是瑞秋第一次被帶去心理咨詢中心。這次治療持續(xù)了兩個月，主要是游戲療法。同時，外祖母也開始參加一些為失親父母組織的互助小組。但是報告顯示，外祖母覺得自己還沒有準備好在別人面前談論自己的傷痛，于是中途退出了互助小組。值得注意的是，外祖母沒有參與瑞秋之前的治療。

問題呈現(xiàn)

Presenting Problem

后來外祖母帶瑞秋去看了兒科醫(yī)生， 起因一塊石頭砸破了瑞秋臥室的窗戶，瑞秋對此的反應非常極端。 當時是半夜，瑞秋正在睡覺，鄰居家的幾個少年扔了一個石頭砸破了她臥室的玻璃。

幸運地是，瑞秋的床不在窗邊，她并沒有因此受傷。

但是這件事后瑞秋開始表現(xiàn)出明顯的困難癥狀；她開始失控的哭泣并不斷尖叫，“有人要抓住我了?！?/strong>這與她母親被殺造成創(chuàng)傷癥狀是一致的；她拒絕進食，因夢魘而難以入睡，情緒上表現(xiàn)為悲傷且易怒；同時她會有劇烈的顫抖和嚴重的分離焦慮。

當前的評估

Current Assessment

瑞秋第一次出現(xiàn)在治療師（J.K.本文作者之一）面前的時候，給人的印象是一個有魅力，有禮貌，也有點孤僻的11歲女孩。她毫無困難的和外祖母分開走進咨詢室。她會回應咨詢師的問題，但回應都很簡短，沒有任何即興的評論。瑞秋很難表達自己的感情。她會逃避關于父母任何一方的話題。 除了那次臥室破窗事件后的極端創(chuàng)傷反應，她似乎對原始創(chuàng)傷沒有任何記憶。

我們的數(shù)據(jù)來自對瑞秋和她的外祖母進行單獨的臨床訪談以及一組“父母-孩子”測量報告。在訪談的過程中，瑞秋指出，自從那次石頭破窗事件后，她再也不敢獨自在自己的床上睡覺，因為她害怕“有人抓到我”。她無法詳細說明這個要抓她的人是誰，也無法解釋她為什么會有這樣的感覺。她還表示，她會一直“顫抖”，尤其是在晚上。

外祖母說，瑞秋整晚都會“劇烈地顫抖”，就算祖母就睡在她旁邊，她也會周期性地喊醒祖母。瑞秋已經(jīng)沒有什么胃口，也無法吃完一頓飯。根據(jù)外祖母描述，瑞秋無法獨自一個人待在任何一個房間，就算一分鐘也不能。于是，瑞秋堅持和外祖母睡同一張床，而且只要在家，一定要待在外祖母身邊。

瑞秋無法回答潛在創(chuàng)傷應激障礙癥狀的大部分具體問題，她給的大部分答案都是，“我不知道?！?/p>

這可能是因為她的一般性回避癥狀或缺乏情感詞匯導致的。然而，她完成了《兒童創(chuàng)傷癥狀檢查表》(TSCC)和《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）的《加州大學洛杉磯分校創(chuàng)傷后應激障礙指數(shù)表》(UCLA PTSD Index)。

這些量表都表明瑞秋經(jīng)歷了明顯的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀?！秲和瘎?chuàng)傷癥狀檢查表》(Briere, 1996) 是一個擁有54個條目的自我報告量表，用于評估8至16歲兒童和青少年的創(chuàng)傷后癥狀，包括創(chuàng)傷后應激障礙癥狀和分離。

每個癥狀都根據(jù)發(fā)生的頻率進行評估，使用的是從0分（從沒有）到3分（幾乎所有時間）的四級量表。

有幾個條目瑞秋都給了高分（2分或3分），這其中包括，“可怕的想法或畫面突然出現(xiàn)在腦海”、“感到害怕”、“害怕黑暗”和“忘記事情，無法記住事情”?！都又荽髮W洛杉磯分校創(chuàng)傷后應激障礙指數(shù)表》 (Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber, & Frederick, 1998) 主要針對學齡兒童和青少年暴露于創(chuàng)傷事件和《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版的創(chuàng)傷性后應激障礙的癥狀進行篩查。

使用的是從0（從沒有）到4（大部分時間）的五級量表。這個量表中，瑞秋得高分的條目是：“我很難睡覺或者夜里經(jīng)常醒來”，“我很難記住事件中的重要的部分”，“如果有什么事物勾起我的回憶，我會非常頭疼，害怕或悲傷”，“當我不希望的出現(xiàn)的事出現(xiàn)在我的腦海里時，令人沮喪的想法、畫面或聲音就會出現(xiàn)”以及“我容易被一聲巨響或其它什么讓人吃驚的東西嚇到心驚膽戰(zhàn)?！?/p>

瑞秋的外祖母做了很多父母相關的報告量表，包括兒童解離性檢查表(Putnam, Helmers, Horowitz， & Trickett, 1993)，這是一個涵蓋了20個條目的觀察者報告檢查表，用的是三級量表(0 =不正確，1 =有點正確，2 =非常正確)以測量癥狀的頻率。

瑞秋的外祖母指出，以下是關于瑞秋“非常正確”的條目:“孩子不記得或否認已知已經(jīng)發(fā)生的創(chuàng)傷或痛苦經(jīng)歷，”“孩子有時或經(jīng)常進入一種發(fā)呆或恍惚的狀態(tài)，”和“孩子對他/她應該知道的事情表現(xiàn)出健忘或困惑。”

瑞秋的重新體驗、回避和過度覺醒癥狀持續(xù)了一個多月，造成了其臨床癥狀嚴重的損害。因此，瑞秋似乎符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版關于創(chuàng)傷性應激障礙的診斷標準（美國精神病學協(xié)會，2000）。

當前的治療

Current Treatment

整個療程大約開始于“石頭破窗”事件之后的一個月，持續(xù)了1.5年。治療方法包括針對兒童創(chuàng)傷悲傷的創(chuàng)傷聚焦認知行為療法(Cohen, Mannarino， & Knudsen, 2004)和創(chuàng)傷系統(tǒng)療法(Saxe, Ellis, Fogler, Hansen， & Sorkin, 2005;Saxe, Ellis， & Kaplow, 2006)的相關衍生療法。

這兩種治療方法都涉及情緒和認知應對技能的習得，以及創(chuàng)傷處理技巧。獲得應對技能是創(chuàng)傷處理的必要先決條件，因為這些技能有助于克服兒童在面對創(chuàng)傷提醒時的許多生理癥狀，而且，經(jīng)過一段時間，也有助于減少兒童處理創(chuàng)傷的猶豫不決。創(chuàng)傷處理技術，如書寫創(chuàng)傷敘事能使兒童學習處理與創(chuàng)傷相關的思想和感覺，并賦予創(chuàng)傷事件意義。

創(chuàng)傷系統(tǒng)療法(Saxe et al.， 2005;Saxe et al.，2006)是一種將精神藥理學與一系列心理治療技術相結(jié)合的技術。先用可樂寧(clonidine )減少瑞秋的過度警覺和嚴重焦慮來增強其情緒調(diào)節(jié)的技能。然后再用米氮平(Mirtazapine )減少瑞秋的睡眠障礙。此外，瑞秋每月都接受精神檢查。

心理治療分為四個階段：

• 情緒調(diào)節(jié)

• 認知應對

• 創(chuàng)傷處理

• 悲傷處理

瑞秋和她的外祖母接受每周一次的治療。

和治療師的會談通常是這樣安排的：前35分鐘瑞秋，后25分鐘外祖母。隨著瑞秋創(chuàng)傷癥狀的消退，后25分鐘變成了聯(lián)合會談，即瑞秋和她的祖母一起進行治療。

治療的第一階段側(cè)重于幫瑞秋獲得情緒調(diào)節(jié)的能力。關于要不要討論“石頭破窗”事件，瑞秋非常猶豫。事實上，一開始，當被問及石頭破窗戶以及當時的感受時，瑞秋便開始顫抖，無法與治療師進行眼神交流。雖然她無法識別此事相關的特定情緒或想法，但她能夠表達自己的身體在“顫抖”、心臟在加速。為了減少這些本能反應，瑞秋學習了各種放松技巧，比如深呼吸和想象。這些技巧是在治療師的辦公室和瑞秋的家里練習的。

治療師還為瑞秋制作了一盤“放松磁帶”，其中包含復合的深度肌肉放松，以及瑞秋她自己覺得可以讓自己放松的畫面（例如，在田野里摘花朵，追蝴蝶等)。治療師告訴瑞秋，當她的身體出現(xiàn)一些不良生理癥狀(例如，顫抖、戰(zhàn)栗、心悸等）時，也可以使用這些技巧。

慢慢地，瑞秋的身體癥狀得到一定的控制，治療師開始教她識別與感覺“控制”或“失控”有關的內(nèi)部線索，以及那些可以幫她回到受控制狀態(tài)的活動。通過使用不同的“情感游戲”，瑞秋獲得了更多的情感詞匯。這時瑞秋已經(jīng)能夠談論石頭破窗事件中她感到的“害怕和緊張”。

瑞秋完成了一個《情緒調(diào)節(jié)指南》(Saxe et al.， 2006)，這個指南要求她識別創(chuàng)傷提醒，識別當這些壓力源使她感到失調(diào)時可以用來自我干預的方法。例如，瑞秋將“孤獨”視為一種壓力源。然后她發(fā)明了自我調(diào)節(jié)技巧，比如“游泳”、“跳舞”和“使用我的放松磁帶”，以此來防止她對這種壓力產(chǎn)生反感。

治療的第二階段側(cè)重于認知應對技能的習得。雖然瑞秋在晚上定期使用她的放松方法來幫自己入睡，但她仍然會周期性地在恐慌狀態(tài)中醒來。此外，她還和外祖母睡在同一張床上，這顯然是一種干擾，使得她們兩人都不能安心睡覺。

我們讓瑞秋用了一個《認知應對日志》(Saxe et al., 2006)，根據(jù)日志，她需要反思一些特別的情境：

• 比如什么情境讓她感到“沮喪”或“失控？

• 她當時的想法和感受是什么？

• 她能想到的讓自己在此情境中感覺不同的想法是什么？

瑞秋表示，有時她會“在半夜醒來，因為我害怕。”她當時的想法包括，“我害怕有人會傷害我，”這會讓她感到“緊張”，導致她“在半夜喊外祖母”。我們鼓勵瑞秋尋找一些愉快的想法，這樣半夜她再驚醒時就可以讓自己的意念轉(zhuǎn)移到這些愉快的想法上。

她表示，“想到摘花”能讓她感到高興，或許能讓她再次入睡。這些認知應對技能練習有在咨詢會談中討論，也有在外祖母的幫助下于家中進行練習。

隨著睡眠質(zhì)量的改善以及再體驗癥狀的減少，瑞秋進入了第三階段的治療。第三階段的治療是創(chuàng)傷處理練習，尤其是創(chuàng)傷敘事的練習。這個療法中，我們通常會要求兒童寫下創(chuàng)傷事件發(fā)生的地點，事件前中后的想法以及感覺。

然而，瑞秋尚未“察覺”原始創(chuàng)傷，我們要求瑞秋寫了一個她自己選擇的故事。

有趣的是，瑞秋選擇了這樣一個故事：

一個叫朱莉的小女孩一直和爸媽一起生活到四歲直到他們亡故。當被問及他們是怎么去世的，瑞秋說道，“朱莉不知道，她沒有想過這個問題。”

然后她繼續(xù)寫道，“但她當她終于知道了他們是怎么去世的以后，她會從此獲得寧靜。”【值得一提的是，故事主角的名字也是瑞秋第一個治療師的名字，治療的一個重要組成部分是幫助瑞秋了解治療師將會以瑞秋感到舒服的方式談論瑞秋過去的任何事情。這可能是因為瑞秋不僅認同她故事中的角色(即治療師)，也認為她的治療師是一個能夠處理真相的人?！?這句話被證明是幫助瑞秋的外祖母克服她自己的恐懼——公開與瑞秋討論創(chuàng)傷事件——的關鍵因素。

通過前三個階段的治療，我們開始為瑞秋和外祖母布置聯(lián)合家庭作業(yè)，即交流她們的喪失。比如，一起看著瑞秋母親的照片，一起讀外祖母為此保留的那些吊唁卡片。5個月后，外祖母終于感覺自己準備好了告訴瑞秋關于她父母的一切。這次暴露會談似乎是瑞秋和外祖母治療的真正轉(zhuǎn)折點。這次治療中，外祖母向瑞秋坦陳了一切，盡管整個過程中瑞秋一直在抽泣，而且難以言說自己的情感。結(jié)束后，外祖母肉眼可見的輕松，說道，“我感覺自己肩頭的千斤重擔被卸下了?！?/p>

這次坦陳會談之后，第三階段的治療（創(chuàng)傷處理）繼續(xù)，這是為了幫助瑞秋理解她的經(jīng)歷——包括原始創(chuàng)傷的意義和那些經(jīng)歷過的創(chuàng)傷性提醒。此時，瑞秋已經(jīng)能夠創(chuàng)造新的基于自身經(jīng)歷的創(chuàng)傷敘事（相對于之前創(chuàng)造一個虛構(gòu)的角色）。

瑞秋創(chuàng)傷敘事第三章的標題是這樣的，“我遭遇的不幸”。在這一章中，瑞秋寫了發(fā)生在父母身上的事情。當被問及父親槍殺母親的那一刻她可能是什么感覺，她回答，“害怕，緊張，震驚”，當被問及她當時身體的反應時，她回答，“我的腿在顫抖?！钡诰耪滤o的標題是，“我從不幸中學習到了什么”，瑞秋寫到，“我學到了珍惜我所擁有的。”

在治療的第四階段，也就是最后階段，會談開始關注瑞秋因回避與母親有關的話題而壓抑的悲傷癥狀。我們請瑞秋給自己的母親制作了一張卡片，這是此階段治療的重要組成部分。

卡片上寫著，“親愛的媽媽，我非常想念你，但我也知道你一直在看著我。我愛你。愛你的瑞秋?！碑斎鹎锬軌蚋栽诘卣務撍哪赣H時，聯(lián)合會談也開始引入一些關于她母親的討論。比如，瑞秋和母親的相像之處，正面的性格特征等等。這些討論不僅能夠幫瑞秋進一步處理她的悲傷，也能夠幫瑞秋和她的外祖母之間敞開地交流她們的失去和那件事的相關創(chuàng)傷元素。

臨床和人際關系挑戰(zhàn)

Clinical and Interpersonal Challenges

治療對創(chuàng)傷沒有外顯記憶的兒童最大的難題之一在于非入侵性的重建歷史，同時幫助他們修改那些沒有什么幫助的被扭曲記憶。同樣重要的是，為了促進創(chuàng)傷敘事的順利進行，治療師要抵制講述知道但不一定真實的非必要信息。

在瑞秋這個案例中，她必須依賴外祖母獲得遺失的記憶。

然而，為了把這些借來的記憶整合在自己的生活敘事中，有一個有意義的背景是必要的。比如，瑞秋的創(chuàng)傷敘事中，她說，在他父親破窗而入的前一刻，“我媽媽正搖我入睡”。瑞秋的外祖母從來沒有跟她說過類似的信息，而且瑞秋記得自己的母親搖自己入睡是非常有可能的，同樣的，瑞秋加這個情節(jié)進入是為了讓整件事更契合自己內(nèi)心對母親的預期——一個安全的可靠的有養(yǎng)育之恩的監(jiān)護人。

治療過程中涉及的各種人際交往線索為瑞秋的無意識過程和她充滿感情的記憶提供了重要信息。其中最明顯的線索包括瑞秋無法保持眼神接觸，以及每次提及她母親時她會嘗試改變話題。另一個不太明顯的線索出現(xiàn)在讓她與外祖母進行聯(lián)合會談的最開始幾次。治療師解釋說在治療結(jié)束時會讓瑞秋和祖母討論一個與她母親有關的愉快話題，而當治療結(jié)束時瑞秋就會犯困入睡。事實上，瑞秋在前兩次聯(lián)合治療中確實是睡著了。

有人可能會說，在前兩次訓練結(jié)束時瑞秋只是感到身心俱疲才會睡著。然而，她的行為也很可能表明她在選擇整體性回避以及對自己情緒防御性“關閉”。與她大多數(shù)創(chuàng)傷相關的逃避行為一樣，這種反應似乎在她反復暴露于恐懼體驗中(即聽她祖母對她母親的評論和參加聯(lián)合會談)后消失了。

瑞秋外祖母的治療

Treatment with Rachel's Grandmother

在治療瑞秋的前兩個階段，瑞秋的外祖母也學習了瑞秋一樣的情緒和認知應對技術。她也需要幫助瑞秋學習這些技術，尤其當瑞秋的癥狀在半夜爆發(fā)的時候。隨著治療的進行，很明顯瑞秋的外祖母慢慢能夠利用這些技術幫助瑞秋了，創(chuàng)傷處理在漸進的暴露療法中展開。治療會談主要集中在她之前無法討論的槍殺事件。

例如，對外祖母來說具有創(chuàng)傷影響的是那個告知她自己的女兒被槍殺的電話，以及在女兒的葬禮之前看見女兒尸體的畫面。 這期間，瑞秋的外祖母坦然地討論自己強烈的宗教信仰，并說自己的信仰幫自己克服了很多關于女兒死亡帶來的憤怒。

當瑞秋的外祖母慢慢地吐露出內(nèi)心那些喪親的想法和感覺，她也開始變得越來越能夠和瑞秋討論那場槍殺事件了。外祖母幾乎是在能夠談論自己的喪親之痛后立即愿意與瑞秋討論這個話題的。坦誠會談之后，瑞秋的悲傷處理技術也在幫她外祖母確認自己失去親人的悲傷。聯(lián)合治療會談似乎在一些方面尤其有效，比如幫她們二人處理悲傷，談論這個難以面對的話題，學習在彼此難過的時候幫助彼此。

目前的狀態(tài)

Current Status

治療結(jié)束時，盡管瑞秋在關于失去她母親和創(chuàng)傷事件方面依然有一些情緒表達方面的困難，但她的創(chuàng)傷應激障礙相關癥狀已經(jīng)明顯減輕，并已經(jīng)不再符合創(chuàng)傷障礙的診斷標準。根據(jù)她外祖母的報告，瑞秋能夠獨自睡在自己的床上，也不再半夜驚醒。

她能夠自己待在家中不同的房間里，而且沒有任何焦慮癥狀出現(xiàn)，也不再像之前那樣高度警覺了，因原始創(chuàng)傷引起的顫抖和戰(zhàn)栗也沒有了。討論關于她母親的話題時，她也不再有相關癥狀了。瑞秋再次做了《兒童創(chuàng)傷癥狀檢查表》(TSCC)，這次她沒有給任何再體驗或逃避的條目打高分。治療的第四階段她也沒再服用治療精神疾病的藥物。

具有諷刺意味的是，正是瑞秋的癥狀治愈了這個家庭的其他成員，尤其是她的外祖母，多年來她一直選擇壓抑失去親人這件事相關的所有的情感和記憶。作為自己母親死亡的目擊者，某種意義上，瑞秋也再次見證了自己母親在家人心中和記憶里再次重生。瑞秋的故事也讓我們更接近兒童早期創(chuàng)傷影響的真相以及創(chuàng)傷發(fā)生后應立即處理相關癥狀的必要性。

兒童早期記憶與創(chuàng)傷

EARLY CHILDHOOD MEMORY AND TRAUMA

這個案例對了解一些議題有重要的意義，比如早期兒童記憶的性質(zhì)，以及記憶是如何影響那些在生命最早幾年經(jīng)歷過創(chuàng)傷的兒童的。記憶系統(tǒng)通常被分為對立的兩類：陳述性或顯性記憶系統(tǒng)與隱性情感記憶系統(tǒng) (Rovee-Col- lier, 1997)。陳述性或顯性記憶系統(tǒng)是用來記憶事物，事件的細節(jié)，經(jīng)驗里與語境相關的事實。

由于明顯的原因，這個記憶系統(tǒng)與語言系統(tǒng)高度相關，很大程度上是由海馬體和高級大腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)的 (LeDoux, 1998)。相比之下，隱性情緒記憶系統(tǒng)似乎是被組織起來的，以便在沒有語境細節(jié)的情況下向我們表述事件的情緒效價。這在很大程度上是由杏仁核調(diào)節(jié)的，它與身體反應系統(tǒng)緊密相連，以幫助個體在面臨威脅時生存下來。這個系統(tǒng)的反應是非?？焖偾覠o意識的，并且具有明顯的進化價值(LeDoux, 1998)。

通常，這兩個記憶系統(tǒng)是高度協(xié)調(diào)的。然而，當經(jīng)歷極端的壓力或創(chuàng)傷時，這些系統(tǒng)變得不協(xié)調(diào)，這樣感官和情感元素就會從連貫的語義記憶系統(tǒng)中分離出來(Van der Kolk & Fissler, 1995)。這種不協(xié)調(diào)帶來的有意識的結(jié)果就是不知道為什么就有某種感覺。

因為這些記憶繼續(xù)存在，甚至以一種非整合的形式存在，它們繼續(xù)影響情緒和行為(Frayley & Shaver, 1999)。Brewin、Dalgleish和Joseph(1996)區(qū)分了口頭可訪問記憶和情景可訪問記憶。雖然口頭可訪問的記憶代表個人有意識的創(chuàng)傷經(jīng)歷，可以有意地從自傳體記憶中檢索，而情境可訪問的記憶不能被有意識地檢索，但是當個人面對與創(chuàng)傷相似的身體特征或意義的情況/情境時，就會自動地重新浮出表面。

舉個例子，這種區(qū)別在瑞秋的案例中就是當瑞秋在聽到她的母親被槍殺時，她能夠哭泣，卻無法說出自己的感覺。

那么，最初幾年的記憶是什么？

Rovee-Collier(1997)的研究對小到2個月的嬰兒記憶能力有一些重要的見解。嬰兒的記憶系統(tǒng)在許多方面顯示出與成人記憶的相同特性。比如，嬰兒既會表現(xiàn)出認知的延遲，也能表現(xiàn)出線索/背景的再激活，這就是我們識別出的成人的外顯記憶和內(nèi)隱記憶系統(tǒng)。

嬰兒和成人的外顯記憶都很容易受到干擾，但內(nèi)隱記憶對這些干擾相對不敏感。特別值得注意的是，無論是兒童還是成人，背景/線索的再激活效應都不依賴于之前接觸刺激的次數(shù)。最近的一項研究表明，6個月大的嬰兒在記憶/知覺任務上的表現(xiàn)可以超過任何成年人(Pascalis, de Haan， & Nelson, 2002)。

這項研究表明，在大約9個月大的時候，嬰兒實際上可以識別具體某只猴子的臉，其準確率與我們識別人類臉的準確率相同。這進一步證明，嬰兒能夠以我們后來失去的方式感知并記住非常明確的細節(jié)。我們稱這種現(xiàn)象為“感知壓縮”。

這一切對瑞秋意味著什么？

她經(jīng)歷了一件可怕的事情，這件事在很大程度上是由她的杏仁核編碼在隱性記憶里的，而且永遠不會恢復到顯性記憶里。 然而，與此相關的是，在她過往經(jīng)歷的不同時期，由于暴露在讓人想起原始創(chuàng)傷的刺激物(例如，煙花、看到紅色外套等)下，她的癥狀會重新浮出水面。雖然她的癥狀有可能出現(xiàn)，但也是不完全顯現(xiàn)或非持續(xù)存在，直到她遇到一個情境，在很多方面來說，那都是一個不可思議的觸發(fā)情境——穿過窗戶的石頭引起了恐怖反應，因為這是隱性記憶最初的編碼方式，但它的發(fā)生完全出乎瑞秋的語境情節(jié)理解范圍。 她完全不明白自己為什么會有這些感覺。

瑞秋11歲時表現(xiàn)出的癥狀幾乎與歷史上報告的完全相同，尤其是她的行為退化，這在11歲的瑞秋身上比她在蹣跚學步時更明顯?？傊苊黠@，兒童最初幾年經(jīng)歷和回憶創(chuàng)傷事件的方式比我們以前認識到的要更直接和充分。

學習和評估危險

LEARNING AND THE APPRAISAL OF DANGER

盡管瑞秋的案例是一個非常典型的案例，但不幸的是，這樣的案例并不罕見。

2000年，親密伴侶謀殺案占女性謀殺案的33.5%(司法統(tǒng)計犯罪數(shù)據(jù)簡報局，2003年)。此外，研究表明，每年有330萬到1000萬兒童目擊了某種形式的家庭暴力，包括謀殺(Carlson, 1984)。雖然到目前為止我們討論的大部分的焦點都集中在記憶上，但我們不能忘記學習的重要作用。

換句話說，理解這個孩子19個月大時經(jīng)歷了什么，了解她從中學到了什么，以及如何將所學帶到未來的生活是至關重要的。

從嬰兒期開始，離散情感狀態(tài)，例如，快樂、恐懼等的出現(xiàn)，結(jié)合嬰兒對環(huán)境事件編碼能力的日益增長，使得他們建立情感上有意義的、情境特定的內(nèi)部表征或工作模型成為可能(Gaensbauer, 2002)。

這些表征和相關的記憶使嬰兒(后來的兒童)能夠識別并對具有類似刺激配置的未來事件作出情感反應 (Gaensbauer, 1982)。內(nèi)部工作模式在鑒定的過程中發(fā)揮了關鍵作用，特別是我們周圍世界的安全或危險的程度將導致適應或不適應的相關反應(Knox, 2003)。

我們能夠評估瑞秋在某種程度上通過她的創(chuàng)傷提醒所記錄的記憶，每一個片段都可以作為評估危險的提醒。有趣的是，我們從對兒童的研究中知道，血液是兒童判斷事件嚴重性的最常見方式之一。這不僅包括血跡，就像瑞秋的情況，更普遍的是，血液的顏色是紅色。

在瑞秋的案例中，我們可以假設她可能聽到了痛苦的哭聲。痛苦的哭喊是孩子們學習推斷危險嚴重性的另一種重要方式。換句話說，危險的參考點是母親實際表達的的痛苦。在創(chuàng)傷情境中，孩子評估危險是按時間段的，甚至在19個月大的時候他們已經(jīng)可以這樣做了。

在瑞秋的案例中，她鑒定危險的行為非常具有戲劇性：聽到玻璃窗打碎的聲音，跑出房子，跑到鄰居家,被母親緊緊抱著，看到父親強行闖入，聽到槍聲，看到母親和另一個人被擊中，他們倒地的聲音。從瑞秋的這些創(chuàng)傷提醒中我們可以明顯看出，這些記錄影響了她后來對危險的預期，例如，玻璃破碎=入侵者，可能死亡。

兒童早期的創(chuàng)傷后應激障礙

PTSD IN EARLY CHILDHOOD

這個案例告訴我們發(fā)展出更好的兒童創(chuàng)傷臨床描述很有必要。Scheeringa和他的同事一直在研究嬰幼兒的創(chuàng)傷后應激障礙（Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam, 2003）。他們的研究幫我們更好的理解了創(chuàng)傷在這個特殊年齡段的表現(xiàn)，并強調(diào)了一個事實即《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》關于創(chuàng)傷后應激障礙的相關診斷標準沒有捕捉到兒童早期許多相關創(chuàng)傷癥狀。

瑞秋的案例也向我們強調(diào)，為了更好地預防日后可能發(fā)生的創(chuàng)傷后應激障礙，在創(chuàng)傷發(fā)生后立即處理創(chuàng)傷很有必要。我們僅有的關于兒童早期創(chuàng)傷的縱向數(shù)據(jù)表明，創(chuàng)傷后應激障礙癥狀并不一定會如許多人愿意相信的那樣自動緩解(Scheeringa, Zeanah, Myers， & Putnam, 2005)。

與其假設這些孩子還小，不會有持久的影響，我們應該假設正是因為創(chuàng)傷發(fā)生在幼齡階段反而增加了他們遭受長期創(chuàng)傷后障礙影響的風險。瑞秋的癥狀很少受到干預，也許是因為她身邊的成年人認為她已經(jīng)“忘記”了創(chuàng)傷。然而，這并是不罕見的情況。

在我們的兒童保護系統(tǒng)中，即使不是大多數(shù)，也有不少兒童幾乎沒有得到任何創(chuàng)傷治療方面的服務，即他們的創(chuàng)傷性壓力癥狀仍未得到治療。就像我們在瑞秋的案例中看到的，創(chuàng)傷發(fā)生十年后癥狀仍然可以表現(xiàn)出來。瑞秋的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀呼之欲出，很容易被原始創(chuàng)傷經(jīng)驗激活。而這很可能影響她的智力發(fā)展、社交和學術能力，削弱她的注意力和學習能力。

鑒別診斷

Differential Diagnosis

在全美各地的學校里，許多情緒過于激烈和行為失調(diào)的孩子可能會被誤診為一些精神病相關的問題，特別是當這些情緒或行為發(fā)生的背景沒有被很好地理解的時候。如果激發(fā)情緒或行為的刺激不明確，一個孩子突然的極端情緒或危險和沖動的行為很可能被認為是注意力缺陷多動障礙(ADHD)或情緒障礙。外界的觀察者可能認為這些刺激是無害的，因為它們只對這個孩子來說有獨特的意義。

例如，大多數(shù)孩子在翻閱歷史書時，如果看到戴維·克羅克特拿著一只步槍靠在一根木頭上的照片，他們是不會擔心的。然而，對于最近親眼目睹父親拿槍指著母親的孩子來說，這張照片可能是一個創(chuàng)傷性的提醒。那個孩子可能會突然離開座位，在教室里激動地走來走去，而老師，如果不了解背景，看到的只會是一個坐不住不專心的孩子。

對創(chuàng)傷事件沒有外顯記憶的孩子更有可能被診斷為多動癥或情緒或行為障礙，僅僅因為他們似乎是在脫離應有情境的情況下做出的反應，況且他們自己也沒有辦法解釋自己的行為。由于不知道孩子的歷史或可能影響他或她行為的背景事件，患有創(chuàng)傷后應激障礙的孩子很容易被誤診。

因此，與兒童合作的機構(gòu)和組織——如學校、教會、體育團體和少年司法系統(tǒng)——必須對創(chuàng)傷癥狀以及創(chuàng)傷對兒童的強大和破壞性影響更加敏感。

兒童早期創(chuàng)傷性悲傷

TRAUMATIC GRIEF IN EARLY CHILDHOOD

童年創(chuàng)傷性悲傷被描述為在創(chuàng)傷環(huán)境中失去親人后的一種不適應狀態(tài)，包括創(chuàng)傷癥狀對兒童悲傷能力的侵蝕(Cohen, Mannarino, Greenberg, Padlo， & Shipley, 2002)。瑞秋的案例說明早期創(chuàng)傷悲傷對當前功能的持續(xù)性影響，以及在應對與原有創(chuàng)傷不具有相同量級但在關鍵方面與早期經(jīng)驗相似的當前壓力源時，可能再次即時觸發(fā)尚未解決的相當強度的創(chuàng)傷悲傷和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀。

我們可以猜測瑞秋對石頭破窗事件有極端反應是因為這件事與她父親多年前強行進入家中的情境有著驚人的相似，而她的反應強度來自于缺乏解決創(chuàng)傷壓力和喪親之痛的應對方法，這與她19個月大時目睹母親的慘死有關。

不論是事件發(fā)生的當時還是隨后的幾年，瑞秋的行為都是為了“提醒”她的外祖母曾經(jīng)發(fā)生了什么，她也是在“邀請”外祖母幫助和支持自己來處理這一壓倒性的經(jīng)歷。但這些情況下，瑞秋的外祖母自己也有女兒死亡帶來的創(chuàng)傷，很多時候無法發(fā)揮幫助瑞秋的重要心理功能。

創(chuàng)傷性悲傷常常損害受害者說出相關經(jīng)歷的能力，以及聽其他受害者講述他們經(jīng)歷了什么的能力，從而創(chuàng)造出一種禁忌，以防止自己和其他受害者整合創(chuàng)傷經(jīng)歷進入意識層面。當一個孩子的父母死于暴力情，替代的看護人往往通過不討論這件事，回以沉默，逃避孩子的問題或否定孩子對這件事的看法等形式對孩子施加壓力，好讓他“忘掉”所經(jīng)歷的。

為了得到成人的贊同和維護他們的對自己的愛，孩子們會被迫創(chuàng)造出兩條平行的事實——符合成人期待的公開的事實，不能保留的私下的事實，他們“知道自己不應該知道，感覺不應該感覺的”事實(Bowlby, 1979)。這種撕裂的事實不僅會導致看護人甚至孩子自己廣泛的情感疏離。對于瑞秋來說，這樣的情況不僅發(fā)生在原始創(chuàng)傷事件初期，也持續(xù)發(fā)生在原始創(chuàng)傷事件以來的這十年。

目睹父母一方被另一方殺害的嬰幼兒會同時遭受幾個創(chuàng)傷源的攻擊：

• 與謀殺有關的壓倒性感官刺激（比如尖叫聲，血的味道和視覺刺激）

• 瘋狂移動的受害者和行兇者

• 同時出現(xiàn)的意識有父母不僅遠遠沒有履行他們作為保護者的角色，反而還是恐懼和無助的制造者

• 意識到自己不能向父母尋求庇護以對抗壓倒性恐懼

• 無時無刻不在的相關后續(xù)意識，即父母雙方都不能履行組織孩子早期自我意識的日常照料。

為了應對這些對心理完整性的攻擊，嬰幼兒需要依賴看護者向他們確認他們現(xiàn)在是安全的，盡可能保持看護的持續(xù)性和可預見性，從而為他們提供一種安全感，鼓勵他們說出他們看到了什么，聽到了什么，提供一個準確的、符合他們年齡認知的適當?shù)陌姹緛碇С趾⒆拥恼_的認知，同時糾正扭曲的認知。

我們展示的這個案例中，充滿愛心的外祖母能夠滿足前兩個功能，但是她自己的痛苦使她無法滿足后面兩個功能。結(jié)果就是，孩子一個人被可怕的信息圍堵，而這些信息在她的意識中隱藏了起來，她無法自己抓住這些信息。

這很好地證明了孩子和祖母擁有的心理資源，即她們?nèi)匀荒Ｄ：匾庾R到她們還有未完成的事情，而且，她們無論是單獨的還是一起的時候，都把新的挑戰(zhàn)當作成長的機會和可利用的優(yōu)勢。過去這幾年，瑞秋一直以不同的方式表達她想要知道母親死亡的真相，她其實也知道發(fā)生了什么。

外祖母清楚地記得瑞秋對那起謀殺事件的反應，以及她如何努力理解這其中的意義，她坦言自己無法回答瑞秋的問題，她對自己的沉默一直很內(nèi)疚，這說明她是一個有愛的敏銳的看護人，知道自己需要給孩子什么，盡管她感覺到自己在沒有其他支持的情況下是無法提供這些的。這說明，當祖母和孩子在治療師的支持下聚在一起談論發(fā)生的事情時，治療的轉(zhuǎn)折點就出現(xiàn)了。

臨床意義

CLINICAL IMPLICATIONS

盡管瑞秋對創(chuàng)傷沒有相關的陳述性記憶，而陳述性記憶對治療非常有用。語言敘事已被證明是治療過程的一個關鍵部分，因為它不僅能幫助兒童理解他們的創(chuàng)傷經(jīng)歷，而且還能幫助他們處理往后余生中出現(xiàn)的持續(xù)影響(Gaensbauer, 2000)。

語言介導的記憶系統(tǒng)(即陳述性記憶、自傳式記憶)已經(jīng)進化為幫助調(diào)節(jié)隱性情緒的記憶系統(tǒng)。我們幫助瑞秋理解自己感受的背景情節(jié)，并為自己的生活創(chuàng)造一個有意義的敘事過程，這有力地喚起了她的更高層次的系統(tǒng)。這個系統(tǒng)被用于治療以幫助瑞秋調(diào)節(jié)情緒，超越過去生活的陰影。

謀殺事件的影響非常可能一次又一次的入侵她以后的生活，直到她能夠理解背景情節(jié)，并建立自己的生活敘事。

學齡前兒童的記憶是共建模式的；看護人通過討論經(jīng)歷，交流思想和感受來幫助他們的孩子編碼這些經(jīng)歷，并將它們置于背景知識中理解。 在與孩子的共建性記憶中，父母幫助孩子發(fā)展敘事連貫性。這種能力一般在學前年齡獲得，但是也容易被暴力或創(chuàng)傷打亂。

瑞秋對母親的死亡時間沒有連貫的記憶也不奇怪，因為那次謀殺事件沒有得到看護人的共建。然而，瑞秋的確表現(xiàn)出了能夠識別應激事物的能力。她的大腦嘗試區(qū)分評估危險線索(例如，槍聲、煙火)和原始創(chuàng)傷事件，這是非常具有挑戰(zhàn)性的任務。創(chuàng)傷敘事工作使得治療師能夠幫助她完成這一區(qū)分任務。

毫不意外，把創(chuàng)傷帶回瑞秋腦海的是一個破窗而入的石頭。這也是原始創(chuàng)傷強行入侵的第一個跡象，謀殺事件發(fā)生的時候，瑞秋認為這是對她自己和母親的一種威脅。在與經(jīng)歷了目擊謀殺案的兒童工作時，我們知道孩子的大部分注意力在于直接的威脅而不是父母。

然而，我們也知道他們有一種被壓抑的威脅感。對瑞秋而言，石頭破窗引發(fā)的記憶或許就不是關于母親被槍殺的記憶。事實上，它或許是一種對威脅的評估：有東西打破窗戶了……我或許會被殺掉。

創(chuàng)傷敘事工作期間，兒童通常會從對父母有威脅的敘事開始，然后才轉(zhuǎn)到對自己有威脅的敘事描述。探索兒童被壓抑的威脅感，尤其是與他們自己相關的威脅感，可以成為克服創(chuàng)傷反應的關鍵因素。

兒童時期創(chuàng)傷性悲傷，人們認為與創(chuàng)傷相關的入侵性思想，記憶，以及畫面觸發(fā)了生理反應以及極端的心理困擾，這些反應可能是創(chuàng)傷死亡時的反應特征，它們在任何創(chuàng)傷提醒出現(xiàn)時都會重演。(Cohen et al., 2002). 這一過程干擾了充分悲痛失去父母這項必需的任務。

比如，“正?！眴视H的一個重要表現(xiàn)就是能夠回憶逝去的父母，體驗失去關系的痛苦(Nader, 1997; Pynoos, 1992)。當一個孩子體驗到創(chuàng)傷悲傷，他或她是無法接受那些應激提醒而不過度使用回避策略的，因此無法健康地哀悼。因此，正如我們治療中所見，創(chuàng)傷總是超越悲傷占據(jù)上風。隨著創(chuàng)傷問題的解決，悲傷處理就可以開始了。

在謀殺或自殺的案件中，謀殺或自殺總是在治療中最先處理。父母會通過自殺來拋棄孩子的想法往往更難處理。在未來的某個時刻，瑞秋必須處理父親自殺的意義。盡管還有很多工作要做，已經(jīng)很清楚的是，瑞秋的治療產(chǎn)生了顯著效果，瑞秋已經(jīng)能處理最可怕的現(xiàn)實，最初是在治療師的辦公室，后來是在她的家里。

總結(jié)

CONCLUSIONS

瑞秋的案例對早期兒童創(chuàng)傷領域的研究有重要意義。年齡較小的兒童已經(jīng)能夠編碼和記憶創(chuàng)傷性事件，盡管他們還不能用語言表達它們。創(chuàng)傷發(fā)生時孩子的語言能力對以后的記憶來說并不是必需的(Bauer & Wewerka, 1995)，也有可能語言能力被疊加在先前編碼的前語言記憶上(Nelson & Ross, 1980)。

當前的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》中給出的創(chuàng)傷性應激障礙標準沒有捕捉到許多年幼受創(chuàng)傷兒童的癥狀，必須修訂以提高這一年齡組的診斷敏感性。童年早期的創(chuàng)傷經(jīng)歷會對孩子的世界觀和行為產(chǎn)生長遠影響。

回想原始創(chuàng)傷事件會引起急性創(chuàng)傷反應和創(chuàng)傷后癥狀。看護人往往想要相信孩子太小，不記得創(chuàng)傷，因此可能無法在孩子的行為和創(chuàng)傷提醒之間找到聯(lián)系。正如我們在這個案例中看到的，創(chuàng)傷癥狀很可能會重新浮出表面，直到它們被處理并轉(zhuǎn)化為連貫的敘事。

兒童早期創(chuàng)傷的影響

CONSEQUENCES OF EARLY CHILDHOOD TRAUMA

家庭暴力可能導致各種功能領域的負面后果。

進一步支持這一觀點的是一項突破性的研究，該研究發(fā)現(xiàn)家庭暴力與智商下降之間存在顯著關聯(lián)(Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor， & Purcell, 2003)。接觸家庭暴力的影響大約是接觸高水平鉛造成此類影響的兩倍。

雖然在這個國家，減少鉛的使用一直是社會關注的焦點之一，但每年有數(shù)百萬兒童暴露在家庭暴力中，卻很少有相關服務可提供。瑞秋的案例提醒我們，目睹家庭暴力的兒童的痛苦并不會隨著創(chuàng)傷的結(jié)束而結(jié)束。

事實上，對一些兒童來說，創(chuàng)傷的結(jié)束可能標志著創(chuàng)傷癥狀、功能損害和進一步創(chuàng)傷的惡性循環(huán)的開始。為結(jié)束這一循環(huán)，以家庭暴力及其受害者為重點的干預和預防努力必須成為公共衛(wèi)生的優(yōu)先事項。

— the end —

作者 / Julie B. Kapl ow

簡介 ： 哲學博士，隸屬于新澤西州紐約市約翰杰伊刑事司法學院 (CUNY)

她是一名有執(zhí)照的臨床心理學家，獲得了臨床兒童和青少年心理學委員會的認證。 她于 2012 年在密歇根大學醫(yī)學院任教期間創(chuàng)立了 SAMHSA 資助的創(chuàng)傷和悲傷 (TAG) 中心，并于 2014 年將該中心帶到德 克薩斯州。

譯者 / 栗俊

整理 / Zoli 薩沙shirl

編輯 / Gorjuss

插圖 / 《這個殺手不太冷》

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