顱腦創傷急性期凝血功能障礙診治 專家共識（2024版）

顱腦創傷急性期凝血功能障礙是指顱腦創傷 后引起機體的凝血、纖溶和抗凝途徑異常激活，導致凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病，是 一種特殊類型的創傷性凝血病。顱腦創傷急性期凝血功能障礙高發，導致顱內進展性出血及術中大 出血風險顯著增加，救治難度大，病死率高 。單純顱腦創傷患者急性期并發凝血功能障礙的發生率為 35. 2%，而顱腦創傷合并多發傷患者的凝血功 能障礙發生率高達46%。顱腦創傷后大量組織因子暴露導致凝血異常激活是顱腦創傷急性期凝血功能障礙的主要病理機制。早期識別并積極糾正顱腦創傷急性期凝血功能障礙可顯著改善患者預后 。顱腦創傷急性期凝血功能障礙起病隱匿、出現時往往不合并大出血、診斷標準不一、診療不規范，尚缺乏相關指南與共識。為此，國家創傷醫學中心顱腦創傷專業委員會和中國醫師協會神經外科醫師分會神經重癥專家委員會組織國內神經外科、神經重癥科、重癥醫學科、血液科及護理相關專家，參考國內外相關領域最新指南、共識和臨床研究，通過改良德爾菲法征集專家建議，共同制訂《顱腦創傷急性期凝血功能障礙診治專家共識（2024 版）》（以下簡稱“本共識”），就顱腦創傷急性期凝血功能障礙的診斷與治療提出18條推薦意見，旨在規范臨床診治。

顱腦創傷急性期凝血功能障礙診治推薦意見

1.顱腦創傷急性期凝血功能障礙的診斷與監測

從內到外，血管壁有三層： 內皮細胞（ECs）、平滑肌細胞（SMCs）和膠原纖維。血管內皮是由內皮細胞組成，它形成了血管腔與平滑肌細胞之間的界面。內皮細胞可能在功能上表現出顯著的可塑性，這取決于它們所處的環境；例如，構成血腦屏障的內皮細胞與主動脈的內皮細胞具有明顯不同的功能特征。然而，所有內皮細胞都有一套共同的功能，包括止血調節，維持血管通透性，調解急性和慢性對各種類型損傷的免疫反應，以及血管張力的控制[3]。內皮細胞通過產生并釋放生物活性介質調控血管壁的狀態，以應對體液環境的變化。現有研究表明，一氧化氮（NO）在維持血管穩態中起關鍵作用，但其合成和功能受多種因素調控，包括NO合酶（NOS）的不同亞型及其活性狀態。生理情況下，一氧化氮以L-精氨酸為底物由一氧化氮合酶催化生成。目前已知的一氧化氮合酶有三種亞型: 神經元型NOS（nNOS/NOS I）、誘導型NOS（iNOS/NOS II）和內皮型NOS（eNOS/NOS III）[4]。內皮細胞的損傷一方面影響內皮型一氧化氮合酶活性，使其解耦聯，導致一氧化氮生成減少，細胞氧化應激損傷，在應激損傷的后期誘導型一氧化氮合酶高表達，產生過量的一氧化氮，生成超氧陰離子，導致一氧化氮環磷酸鳥苷信號通路受損；另一方面，內皮的損傷會選擇性抑制神經元型一氧化氮合酶，導致環磷酸鳥苷降低，誘導增強縮血管反應，加速新內膜的病理性形成及血管重構[5]。

支架置入術后，內皮細胞始終處于損傷與抗損傷的過程中。內皮祖細胞（EPCs）參與顱內動脈瘤（IAs）中血管內皮修復已經在臨床前和人體研究中得到證實：(1)內皮祖細胞（EPCs）水平的降低與IAs的發生有關；(2) EPCs被動員到動脈瘤壁上，在動脈瘤修復和重構中起作用；(3) EPCs促進彈簧圈栓塞和FD術后的內皮化。研究表明，EPCs是FD術后內皮化的關鍵介質。FD植入后，內膜損傷觸發細胞因子的協同釋放,包括血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、基質衍生因子1（SDF1）、一氧化氮、CXCR8和血管生成素-1。這些細胞因子刺激局部內皮細胞（ECs）和平滑肌細胞（SMCs）的增殖，促進EPCs向病變部位動員[6-7]。

1.2 炎癥反應

當組織受到各種各樣的損傷時，炎癥反應就會被觸發。這種反應包括一系列事件，包括各種化學介質的釋放和循環血細胞的募集（血小板和白細胞）到損傷部位及其隨后的激活[8]。支架植入后引起的機械性損傷是白細胞和血小板等炎癥反應表達的先決條件，但炎癥反應和持續可能與個體因素有關[9]。支架植入后，單核細胞、淋巴細胞等炎癥細胞被招募并浸潤至支架植入部位。單核細胞通過趨化因子（如MCP-1）浸潤至支架內，分化為巨噬細胞。活化的巨噬細胞分泌基質金屬蛋白酶（MMPs），降解細胞外基質（ECM），同時釋放血小板衍生生長因子（PDGF）和成纖維細胞生長因子（FGF），這些因子進一步放大炎癥反應，激活并促進血管平滑肌細胞（VSMCs）從中膜向內膜遷移，導致內膜增生；細胞外基質蛋白的合成和降解失衡，導致血管壁的重構和狹窄導致血管重構[10-11]。

1.3 平滑肌細胞（VSMCs）增殖和遷移

支架植入后，血管中膜（平滑肌細胞（VSMCs））和外膜對支架誘導的力學環境變化作出反應，導致血管壁重塑和力學性質的顯著變化，如彈性模量[12-13]。支架擴張導致內皮剝脫，中膜平滑肌細胞（VSMCs）表型轉化（收縮型→合成型），促進增殖、遷移及細胞外基質（ECM）分泌，引起血管纖維化和內膜增生[14]。

2.顱腦創傷急性期凝血功能障礙的治療

2. 1 顱腦創傷患者的初始復蘇

2. 1. 1 氣道、通氣和血壓管理

推薦意見5：保持氣道通暢，避免患者發生低氧血癥或低血壓。對于腦疝患者，為了迅速緩解顱內高壓，可考慮給予暫時性過度通氣（共識度：95. 9%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 8 項，其中 A 級證據 1 項，B 級證據5項，C級證據2項。

2. 1. 2 液體復蘇

推薦意見 6：使用等滲液（生理鹽水）進行液體復蘇，且應限制使用人工膠體液（共識度：98. 0%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 4 項，其中 A 級證據 2 項 ，B級證據1項 ，C級證據1項 。

2. 1. 3 體溫管理

推薦意見 7：盡早對低體溫患者進行保溫或加溫以達到并維持正常體溫（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 4 項，其中 A 級證據 1 項，B 級證據1項，C級證據2項。

2. 2 控制出血的外科干預

推薦意見 8：對于存在頭部活動性出血或顱腦開放傷持續出血的患者，應立即采取外科干預措施以減少危及生命的出血。合并多發傷不能耐受大手術者，應采取損害控制外科手術策略（共識度：100%；推薦強度：強）。

推薦意見9：在顱腦創傷術中止血時，可將局部止血劑與其他外科措施結合使用以達到快速止血（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據2項，均為B級證據。

2. 3 出血和凝血功能障礙的初步處理

2. 3. 1 抗纖溶治療

推薦意見10：傷后急性期應盡早使用氨甲環酸以降低纖溶亢進（共識度：95. 9%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 5 項，其中 A 級證據 1 項 ，B 級證據3項 ，C級證據1項 。

2. 3. 2 輸血策略

推薦意見 11：對于出現大出血需要輸血的患者，可采用兩種策略：

1.FIB/冷沉淀與紅細胞聯合輸注；

2.如選擇血漿，以 1∶1 至 1∶2 的比例輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或滅活的冰凍血漿與紅細胞。顱腦創傷患者應維持 Hb在 70 g/L以上并動態監測 Hb水平的變化（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 8 項，其中 A 級證據 2 項 ，B級證據3項 ，C級證據3項 。

2. 4 目標導向性凝血管理

2. 4. 1 凝血功能糾正策略

推薦意見 12：標準實驗室凝血指標［PT 和（或）APTT 延長］和（或）血液黏彈性檢測提示凝血因子缺乏，可采用FFP或濃縮凝血因子的凝血糾正策略。其中FIB水平正常的凝血啟動延遲者給予凝血酶原 復合物（PCC）或 FFP；單純低纖維蛋白原血癥者，使用 FIB濃縮物和（或）冷沉淀（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據14項，其中A級證據5項 ， B級證據7項 ，C級證據2項 。

2. 4. 2 血小板計數減少的糾正

推薦意見13：顱腦創傷患者血小板計數應維持在 50×109 /L 以上。需要緊急手術干預者，有條件時應積極輸注血小板（共識度：95. 9%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 5 項，其中 B 級證據 3 項 ， C級證據2項。

2. 4. 3 低鈣血癥的糾正

推薦意見 14：輸血期間應監測鈣離子水平，對低鈣血癥患者可使用氯化鈣糾正（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 3 項，其中 B 級證據 2 項 ，C級證據1項 。

2. 4. 4 重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）的應用

推薦意見15：對于出現難以糾正的凝血功能障礙和大出血患者，可嘗試使用rFⅦa（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 2 項，其中 A 級證據 1 項 ，B 級證據1項。

2. 5 抗栓藥物的逆轉

2. 5. 1 抗凝藥物的逆轉

推薦意見 16：早期使用 PCC 和維生素 K1 以緊急逆轉VKAs（共識度：100%；推薦強度：強）。

推薦意見 17：對于口服或懷疑口服Ⅹa 因子或Ⅱa 因子（凝血酶）抑制劑類抗凝藥的患者，應測量血藥濃度。Ⅹa因子抑制劑可進行特定試劑校準的抗Ⅹa因子活性測量。凝血酶抑制劑可使用稀釋凝血酶時間測量血藥濃度或標準凝血酶時間定性評估是否用藥。如果存在危及生命的出血且無特異性拮抗劑，可靜脈輸注 PCC。凝血酶抑制劑可靜脈給予艾達賽珠單抗特定逆轉（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 8 項，其中 A 級證據 2 項，B 級證據5項 ，C級證據1項 。

2. 5. 2 抗血小板藥物的逆轉

推薦意見18：對于服用抗血小板藥物且需緊急開顱手術的患者，可考慮輸注血小板。如無法及時獲得血小板，可考慮使用去氨加壓素（DDAVP）（共識度：100%；推薦強度：強）。

共納入文獻證據 6 項，其中 A 級證據 2 項 ，B級證據1項，C級證據3項 。

3 總結與說明

顱腦創傷急性期凝血功能障礙的診治仍然是神經外科醫師臨床實踐中面臨的巨大難題。顱腦創傷診治過程中早期、及時有效地控制出血和糾正凝血功能障礙對提高患者的救治成功率有著顯著影響。本共識從臨床實踐出發，就顱腦創傷急性期凝血功能障礙的診斷與治療給出多項關鍵性推薦意見，為臨床中顱腦創傷急性期凝血功能障礙的規范診治提供參考。本共識僅為專家學術性共識，在實施前應根據患者的具體病情而定，不能作為法律依據。隨著醫學技術及臨床實踐的不斷發展，未來還將出現更多有關顱腦創傷出血和凝血功能障礙管理的證據，本共識內容也將做出相應的更新。

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來 源：學術小能手