直面證據，把多數成人血壓控制在130甚至120以下！——再議美國新版高血壓指南

近日，美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）等多家學術機構聯合頒布了2025版美國高血壓指南。如果用最簡單的語言來描述這部新指南，這就是——“啟動藥物干預的時機更早、血壓控制目標更嚴”！

作者：郭藝芳 河北省人民醫院

來源：郭藝芳心前沿

高血壓患者啟動藥物治療的時機

關于高血壓患者啟動藥物治療的時機請見下表：

請注意：以上關于啟動降壓藥物治療的建議均為I類推薦，也就是最強的建議。

為啥新版美國指南如此推薦？

很簡單，證據使然！

對此，新指南作出如下闡述——

對于給定的血壓水平，心血管疾病（CVD）的絕對風險因年齡、性別以及是否存在CVD或CVD危險因素而異。因此，啟動降壓治療的決定應基于血壓水平和風險評估。僅基于血壓水平，所有患有高血壓的成年人在≥140/90 mm Hg時都能從降壓治療中獲益。

患有高血壓并伴有臨床CVD（冠心病、卒中或心力衰竭）的成年人發生CVD事件的風險增加，在較低血壓水平（≥130/80 mm Hg）下進行降壓治療可預防復發事件。 在無臨床CVD的成年人中，識別出CVD風險增加的患者，可以選擇出那些在≥130/80 mm Hg閾值下能從降壓治療中獲得最大益處的人群。 根據PREVENT風險評估工具，如果成年人患有糖尿病、慢性腎病（CKD）或預估10年CVD風險≥7.5%（相當于Framingham評分的≥15%），則被定義為風險增加。

在平均收縮壓≥140 mm Hg的成年高血壓患者中，觀察性數據、臨床試驗以及對臨床試驗個體參與者數據的薈萃分析支持，在平均收縮壓≥140 mm Hg時啟動降壓治療可降低一級和二級預防中的CVD事件發生率。

在平均舒張壓≥90 mm Hg的成年高血壓患者中，觀察性數據、臨床試驗以及對臨床試驗個體參與者數據的薈萃分析支持，啟動降壓治療可降低一級和二級預防中的CVD風險。

在伴有臨床CVD（冠心病、卒中、心力衰竭）的成年高血壓患者中， 評估不同血壓治療目標的3項RCT數據為支持在較低的血壓水平（≥130/80 mm Hg）啟動降壓治療提供了證據基礎（SPRINT試驗、STEP試驗、以及ESPRIT研究）。這些研究表明，對于CVD的二級預防，在收縮壓≥130 mm Hg時，治療的益處明顯大于潛在危害。

在沒有臨床CVD但CVD風險增加的個體中，在收縮壓≥130 mm Hg時啟動降壓治療可減少CVD事件。主要包括三類患者：1) 糖尿病患者；2) 慢性腎病（CKD）患者；3) 年齡在30至79歲、無CVD、糖尿病或CKD，但使用PREVENT評估10年預估CVD風險≥7.5%的個體。

對于年齡≥80歲的高齡老年人（其風險預估模型有限），當臨床判斷認為益處大于危害且符合患者的管理目標時，建議在≥130/80 mm Hg啟動降壓治療。在SPRINT試驗中，12.5%的參與者年齡≥80歲，并且獲益在不同年齡組間沒有差異。觀察性數據也表明，降壓帶來的相對風險降低在各年齡組（包括≥85歲者）中相似。

在無臨床CVD且根據PREVENT評估10年預估CVD風險較低（<7.5%）的成年人中，關于在平均收縮壓≥130/80 mm Hg的較低閾值啟動降壓治療的凈益處數據有限。因此，應首先鼓勵采取生活方式干預來降低血壓。然而，生活方式干預可能無法成功降低收縮壓，即使最初成功，也可能難以維持最佳的收縮壓水平。因此，如果在3至6個月的試驗期后平均收縮壓仍≥130 mm Hg，建議在生活方式干預基礎上啟動降壓治療作為輔助。

關于高血壓患者血壓控制目標，美國新指南闡述到——

觀察性研究中，血壓與心血管疾病（CVD）風險呈漸進性、對數線性相關（例如收縮壓SBP在100-180 mm Hg范圍內），表明更強化治療可能帶來心血管獲益。在高CVD風險的成年人中，隨機對照試驗以及薈萃分析支持更強化治療以預防CVD。支持收縮壓目標<130 mm Hg的證據是強有力的。同時也有證據支持SBP目標<120 mm Hg（相較于<140 mm Hg）。總體而言，臨床試驗為SBP目標<130 mm Hg以及（在可行時）SBP<120 mm Hg提供了強有力的支持。當然，在臨床實踐中要認真監測接受強化降壓治療患者的治療反應。對于少數難以耐受降壓治療、出現副作用、預期壽命有限或存在其他需要采取較低強度治療策略的臨床特征的患者，可能需要個體化血壓目標。

對于非高CVD風險的高血壓成人，<130/80 mm Hg血壓目標似乎是合理的。當患者預期壽命有限或因高負擔的衰弱和共病導致預期壽命有限時，應基于患者具體情況采取個體化血壓控制策略。

看完美國指南，不知大家作何感想？

當我們面對近年來一系列新的臨床研究證據仍然無動于衷時，當我們還在滿足于140/90 mmHg這個上世紀的目標時，當我們還在爭論血壓超過140/90 mmHg是否啟動降壓藥物治療時，當我們對于高血壓相關致死致殘率居高不降感到束手無策時，美國已經提出了更為積極且尊重證據的新指南、新建議。

我們還要等嗎？我們還要等什么？我們為什么還舍不掉140/90 mmHg這個古老的目標？我們為什么依然對<130/80 mmHg顧慮重重？難道支持<130 mmHg、甚至120 mmHg的臨床研究證據還不夠充足嗎？

恕我直言，就是因為140/90 mmHg這個初步目標的存在，導致臨床醫生產生了非常大的臨床惰性，大多數人仍然滿足于把血壓控制在140/90 mmHg以下，全然不去考慮近年來獲取的新的研究證據！

這樣做的結果是什么？很簡單——大量高血壓患者心腦腎仍在承受著高壓血流的沖擊，這已經成為我國心腦血管疾病發生率與致死致殘率持續走高的重要原因之一！

大家說呢？

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。