腫瘤介入醫生不可不知的TACE嚴重并發癥！

TACE是介入科最基本栓塞手術，由于肝臟強大的寬容度，一般栓塞并發癥較少，但是也不可避免的出現一些操作相關的并發癥，比如血管夾層，甚至破裂出血；和栓塞相關的并發癥，如肝膿腫、胸腔積液、膽囊炎等，其他的一些少見并發癥如皮膚損傷，胃潰瘍等比較罕見，更罕見的是脊髓損傷，可見于腰動脈供血的肝癌栓塞中，下面通過文獻把一些栓塞后并發癥羅列其后，方便學習！也歡迎補充！

一例在栓塞供應腫瘤的膈下動脈后出現的腰側皮膚潰瘍。這種膈下動脈栓塞并發癥強調了在使用小顆粒栓塞肝細胞癌的肝外供血時要謹慎。

HCC 的動脈治療包括空白微球栓塞、藥物洗脫微球栓塞以及使用放射微球的放射栓塞。

肝外血管通常可以供應肝內腫瘤，特別是沿包膜表面的腫瘤。例如，右膈下動脈可以供應肝臟穹窿或外側邊緣的腫瘤。

肝外血管可以針對肝腫瘤進行經動脈治療。任何經動脈治療都可能因直接或側支血流導致非目標栓塞，這是一種潛在的并發癥。在罕見情況下，非目標栓塞導致胃腸道潰瘍、肺梗死或皮膚缺血。

一位 66 歲男性，患有丙型肝炎病毒相關肝硬化及門靜脈高壓，因治療一個浸潤性 10 厘米的右肝葉肝細胞癌（而轉診至我院。根據我院多學科肝臟腫瘤委員會的共識建議，該患者被選為Y90 放射性栓塞治療。

(A) 動脈期 MRI 顯示肝右后葉有浸潤性動脈增強腫塊。(B) 肝右后分支動脈造影顯示動脈增粗，主要供血至右葉肝細胞癌。(C) 肝右膈下動脈造影顯示腫瘤上部和內側供血（箭頭所示）。(D) 栓塞后動脈造影顯示由肝右膈下動脈供血的腫瘤染色減少。HCC，肝細胞癌；MRI，磁共振成像。

計劃血管造影顯示腫瘤的主要血供來自右肝動脈的后分支（ Fig. 1B ）。此外，右膈下動脈的血管造影顯示其向腫瘤總負荷提供約 10%的血供（ Fig. 1C ）。

在計劃血管造影時進行了右膈下動脈供血的顆粒栓塞，計劃后續對主要肝動脈供血進行 Y90 治療。

使用 100 微米微球栓塞右膈下動脈供血至右葉肝細胞癌。栓塞后血管造影顯示腫瘤增強減少，右膈下動脈正向血流得以保留。

治療大約 8 小時后，患者報告出現右腰脅疼痛，皮膚在皮節分布上出現輕微花斑（ Fig. 2A ）。

皮膚變化在接下來的幾小時內加劇，因此對受影響區域進行了穿刺活檢。活檢樣本顯示血管內有微球體，提示缺血性皮炎是導致皮膚變化的病因（ Fig. 3 ）。

患者通過在受影響區域涂抹潤膚劑進行濕潤愈合的保守治療，并給予口服阿片類止痛藥以緩解相關不適。接下來 3 周內監測皮膚情況，期間觀察到 2 個約 1 厘米大小的皮膚潰瘍灶（ Fig. 2B ）。

繼續保守治療，其皮膚在接下來的 3 個月內愈合，未出現進行性潰瘍或感染并發癥，僅留下局部殘留色素沉著。

(A) 右側腰脅部在右側膈下動脈顆粒栓塞后立即出現斑駁。 (B) 栓塞后 3 周的右側腰脅部照片。注意兩個由局部壞死和潰瘍引起的 1 厘米小焦痂（箭頭所指）。 (C) 大約 3 個月后的右側腰脅部照片，顯示潰瘍部位正在愈合，殘留皮膚色素沉著。

活檢樣本的光學顯微鏡照片顯示微球位于表皮組織血管內（箭頭）。周圍的藍色染色細胞代表反應性血管周圍炎癥。

在本病例中，右膈下動脈（IPA）栓塞導致右側腰腹部皮膚缺血和局部潰瘍，這是由于非目標栓塞所致。這可能是通過肋間動脈的側支循環導致真皮微血管栓塞。涉及膈下動脈的栓塞并發癥報告通常涉及膈肌或肺部，有時涉及胃或食道 [8] 。

膈下動脈栓塞引起的皮膚潰瘍尚未報道。盡管描述了 C3-5 皮節區域的疼痛，但這被認為是膈肌的牽涉痛 [8] 。膈下動脈和肋間動脈之間存在側支循環（見 Fig. 4 ），肋間動脈也供應皮膚 [8] ， [9] 。

（血管支架都是互相吻合的，有的不可見只是血流動力學壓力平衡的結果，在栓塞后可以改變血流動力學狀態）

一例不同患者的左膈下動脈血管造影（箭頭所示），顯示有向左內乳動脈（箭頭）和多個肋間動脈（星號）的側支循環

Miyayama 等人報告了一例經右內乳動脈經導管動脈化療栓塞術導致的肋間動脈非目標栓塞引起的皮膚壞死病例 。

因此，右膈下動脈栓塞可導致皮膚遠端栓塞，特別是如果使用小栓塞顆粒。

當肝外寄生性動脈的特定分支無法進行導管插入時，應避免使用小顆粒栓塞以減少遠端器官缺血的風險。

在我們的案例中，較大直徑的顆粒可能通過皮膚側支循環減少了遠端缺血的風險。認識到使用小顆粒栓塞肝下動脈時皮膚缺血的風險，對于在肝臟導向治療中安全處理這種常受影響的肝外血管至關重要。

再看一例：

肝鐮狀動脈非靶向栓塞導致的皮膚壞死——經動脈化療栓塞聯合藥物洗脫球囊

一位 66 歲男性，有乙型肝炎病毒引起的肝硬化病史，因疲勞和虛弱加劇而就診于多學科肝癌診所。

在初步評估期間進行了腹部磁共振成像，顯示右側兩個肝葉血管瘤和一個約 5 厘米的左肝葉不明確病變（ Fig. 1 ）。

當時血清α胎兒蛋白為 355 ng/mL。在外院進行的活檢顯示為 2 級中分化肝細胞癌，伴有廣泛腫瘤壞死，以及顯示 4 期纖維化慢性肝炎的背景肝臟。

患者被轉介至介入放射學診所，考慮進行肝臟栓塞治療，以期待降低分期可能進行移植或縮小體積以便手術切除。

(a, b) 軸位動態 MRI 圖像顯示右肝葉有兩個血管瘤，以及一個跨越第 2、3、4A 段的星狀病變，與患者已知的肝癌相對應（箭頭）。

(a, b) 軸位動態 MRI 圖像顯示右肝葉有兩個血管瘤，以及一個跨越第 2、3、4A 段的星狀病變，與患者已知的肝癌相對應（箭頭）。

從左肝動脈第 2、3、4A 段分叉處附近進行化療栓塞，使用一瓶 70 至 150 微米 M1 LC 微球和一瓶 100 至 300 微米 LC 微球（BTG 國際公司，賓夕法尼亞州西康肖克倫），每瓶均裝載 75 毫克阿霉素。

完成了從左肝動脈和肝總動脈的血管造影，每項檢查都顯示左肝葉的血流減少。

手術兩周后，患者抱怨出現了 24 小時后形成的小面積“紅色腫塊”，隨著時間的推移顏色變為紫色，并伴有皮膚脫屑。這些腫塊呈結節狀，患者描述疼痛為“酸痛”。

患者在接受介入放射科檢查時，體格檢查顯示在臍部上方有多處小橢圓形、紅色且輕度硬化的腫塊，目前不癢也不痛。結合患者的血管造影和 CT 掃描結果以及癥狀，這些體格檢查發現表明是藥物洗脫球囊對肝圓韌帶發生了非目標栓塞。

造影后 CT 顯示腫瘤反應良好，腫瘤中央部分未見強化，邊緣持續強化，提示腫瘤存活（箭頭所示）。

顯示來自肝左動脈的斜行血管，對應于鐮狀動脈（箭頭）。

肝鐮狀韌帶動脈

一名 59 歲女性，有丙型肝炎病毒和酒精濫用導致的肝硬化病史，最近被確診為多灶性肝細胞癌（ Fig. 1 ）。她在介入放射科接受評估，被認為適合肝臟栓塞治療（Child-Pugh B 級，體能狀態 1 級）。

采用藥物洗脫球囊（DEB-TACE）對肝臟左葉進行亞選擇性治療，治療了第 3 段的主要病灶和第 4B 段的小病灶，未出現并發癥（ Fig. 2 ）。大約 6 周后的隨訪影像顯示，第 3 段主要病灶幾乎完全緩解，第 4B 段病灶部分緩解（ Fig. 3 ）。掃描還顯示右肝葉出現第三個病灶的間歇性增長。決定重復該手術，重點針對第 8 段病灶，并重新治療左肝葉的病灶。

肝動脈期軸位計算機斷層掃描圖像顯示在左肝葉（第 3 段和 4B 段）有兩個高血供病變（箭頭所示）。

數字減影血管造影顯示第 3 段（a）和 4B 段（b）腫瘤血供豐富。

動脈化療栓塞術后 6 周進行的動脈期軸向計算機斷層掃描圖像顯示第 3 段病變（箭）幾乎完全消退，而第 4B 段病變（箭頭）仍存在持續性周邊結節狀強化。

在第二次治療過程中，對第 8 段病灶進行了亞選擇性治療。左肝葉的兩個病灶通過導管尖端置于左肝總動脈進行非選擇性治療，并注入了約 50 毫克阿霉素，該藥物裝載在 100 至 300 微米的 LC 微球上（BTG International Ltd., London, United Kingdom）（ Fig. 4 下圖）。

在第二次使用藥物洗脫珠經動脈化療栓塞（DEB-TACE）的數字減影血管造影圖像中顯示第 8 段腫瘤血供（箭）（a）。（b）在注射藥物洗脫珠前獲取的左肝總動脈造影圖像（注意微導管位于動脈近端的位置）（箭頭）。

在該機構的做法中，所有患者在 TACE 治療后均需入院觀察。該患者入院后開始服用口服阿片類止痛藥和止吐藥。夜間患者出現腹痛加劇、惡心和嘔吐加重。體格檢查顯示出現新的腹部脹氣、腸鳴音減弱，以及按壓時嚴重的上腹痛

考慮到急性外科腹部的可能性，進行了實驗室檢查，并進行了腹部/盆腔 CT 掃描，結果顯示與急性胰腺炎一致（Fig. 5 ）。患者接受了腸道休息、靜脈補液和止痛藥治療；她在 72 小時內出院，未出現其他不良后果。

(a, b) 門靜脈期軸位 CT 圖像顯示胰腺的發現與急性胰腺炎一致，包括鉤突/胰頭局部增大和低衰減（水腫）、邊緣模糊（炎癥）以及周圍腹膜后滲出。

Khan 等人證明，在傳統 TACE 治療肝細胞癌的非選擇性（葉段）治療中，高達 40%的患者血清胰腺酶水平升高；然而，這些患者均無癥狀。

TACE 后癥狀性急性胰腺炎的發生率估計為 2%至 4%， 盡管由于兩種疾病癥狀重疊，輕微急性胰腺炎很容易被誤診為栓塞后綜合征，因此實際發生率可能被低估。

雖然大多數 TACE 后急性胰腺炎病例可以通過藥物治療緩解，但也有死亡報告。 這強調了采取適當措施以避免這種并發癥的重要性，以及在 TACE 后出現腹痛的患者中考慮該診斷的重要性。

肝動脈造影顯示分為左肝動脈、右肝動脈和胃十二指腸動脈三支。這種解剖結構使患者面臨左肝動脈向胰腺動脈供血的反流高風險。

微導管的位置不佳，可能栓塞過程中栓塞劑返流至胰腺動脈。

繼續

Two cases of acute necrotizing pancreatitis complicating after transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma

更早的一篇2008年的

胰腺壞死

一位 65 歲的女性，既往有肝細胞癌病史，接受了針對一個 3.6 厘米肝臟病灶的經動脈化療栓塞術（TACE）門診治療。她在手術過程中及術后均未出現低血壓，術后不久出現右上腹劇痛，因疼痛控制入院。檢查結果顯示乳酸水平升高（5.8 mmol/L）和急性腎損傷；為避免大量造影劑負荷，未進行增強 CT 和血管造影。患者通過靜脈輸液和疼痛控制進行保守治療。住院第 2 天，患者出現明顯便血，并持續有嚴重腹痛。為評估消融后出血情況，進行了無造影劑的腹部 CT 檢查，但未發現腹腔內出血或血腫。消化內科團隊會診后，決定進行食管胃十二指腸鏡（EGD）和結腸鏡（CSP）檢查。

胃鏡檢查顯示十二指腸球部有 2 個非出血性淺表潰瘍，潰瘍基底清潔（Forrest III 級）。食管有一處潰瘍，無出血或近期出血征象。

膠囊內鏡檢查顯示從盲腸到降結腸有多處潰瘍和充血，提示缺血性結腸炎（圖 1 ）。從其結腸取活檢顯示黏膜淺層糜爛和壞死、隱窩萎縮以及固有層出血伴透明變性，符合急性缺血性結腸炎。

結腸鏡圖像顯示在闌尾孔附近出現缺血性改變（黃色箭頭）。

腹部計算機斷層血管造影顯示右肝動脈起源于腸系膜上動脈。通常，右肝動脈發自肝動脈，而肝動脈是腹腔干發出的肝總動脈的一個分支。

腹部和盆腔的隨訪 CT 血管造影顯示腹主動脈及其所有主要分支（包括肝總動脈、空腸動脈和回腸動脈）通暢。右肝動脈被認為起源于空腸動脈（圖 2 ）。右結腸和肝曲有腸系膜浸潤的跡象。

她僅接受了保守治療，腹部疼痛和便血完全消失。她繼續口服質子泵抑制劑治療食管和十二指腸潰瘍。患者出院后情況良好。她在 6 個月后接受了隨訪 CSP，顯示缺血性結腸炎完全消失，但升結腸有多處中大型血管畸形病變。一年后，為靜脈曲張監測進行的重復 EGD 顯示食管和十二指腸潰瘍愈合。她對 TACE 治療反應良好，未見殘余或進展性肝細胞癌的證據。

關于這位患者，急性缺血性結腸炎的病因可能是由于她右肝動脈起源于腸系膜上動脈的異常變異，導致其腸系膜動脈急性閉塞，并出現暫時性灌注不足。在其后續的 CT 血管造影中可見，腹主動脈至所有主要腸系分支的通暢性，進一步支持了暫時性灌注不足的假說。該圖像證實了其右肝動脈起源于腸系膜上動脈的異常性。據我們所知，這是首次記錄 TACE 后發生的急性缺血性結腸炎。總的來說，在進行 TACE 前，應考慮解剖變異的可能性。通過全面審查動脈血供的變異情況，在進行 TACE 操作時，很可能預防缺血性并發癥。

內乳動脈栓塞肝癌造成脊髓損傷，截癱的報道

其他并發癥

十二指腸穿孔和食管缺血，繼發于肝細胞癌的經動脈化療栓塞術

腸系膜動脈造影顯示，在殘余左葉有多灶性散在的不明確高血管腫瘤染色（A，黑箭）。在超選擇左肝動脈后（B，白箭），進行了 Gelform 和油碘醇栓塞。栓塞后的腸系膜動脈造影顯示左葉腫瘤染色消失（C）。

在 TACE 術后第 7 天，進行了食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）以評估貧血的原因，結果顯示了意外的十二指腸和食管缺血（圖 2 A 和 B）。盡管在 EGD 檢查中沒有發現十二指腸穿孔，但盆腔腹部 CT（APCT）圖像顯示有氣腹和多灶性囊性液體積聚，圍繞十二指腸和胃，以及右側腎前間隙（圖 2 C）。在回顧簡單的腹部和胸部 X 光片后，從 TACE 術后第 3 天起，在膈下區域已有游離氣體（圖 3 ）。然而，在 TACE 術后第 1 天和第 2 天的腹部 X 光片上沒有發現游離氣體。

食管胃十二指腸鏡檢查顯示食管下段有壞死組織（A）和十二指腸壺腹至遠端的壞死組織（B）。腹部盆腔 CT（APCT）顯示膈下有氣腹，十二指腸壺腹周圍和左側膈下空間有含液氣體聚集（白色箭頭）（C）。初始 APCT 后 4 天進行的隨訪 APCT 顯示部分膿腫腔隙（白色箭頭尖）因置入 PCD 而減小，十二指腸壁水腫略有改善（細黑箭頭），但十二指腸穿孔大小（粗黑箭頭）未發生變化（D）。APCT = 腹部盆腔計算機斷層掃描，PCD = 經皮引流。

TACE 治療第一天（A 和 C）和 TACE 治療第三天（B 和 D）的腹部和胸部 X 光片。基線簡單腹部（A）和胸部（C）X 光片上未見腹腔游離氣體。TACE 治療第三天的簡單腹部（B）和胸部（D）X 光片上可見右側和左側膈下區腹腔游離氣體（黑白箭頭）。TACE = 經動脈化療栓塞。

十二指腸壞死除穿孔外完全恢復（A）允許手術修復更為簡單，僅需行十二 指腸節段切除術（A）和胃空腸吻合術（B）

(A) 一位 50 歲男性，患有轉移性小腸肉瘤并出現右上腹痛，在 TACE 治療后 4 周進行冠狀位 T1 加權磁共振成像（MRI），顯示膽囊壁廣泛增厚（箭頭），符合化學性膽囊炎。患者接受保守治療。(B) 3 個月后獲得的橫斷面 T1 加權 MRI 顯示膽囊恢復到正常外觀。無需進行膽囊切除術。

(B) 在 TACE 期間進行的右膈下動脈造影證實腫瘤上部存在側支血流（箭頭所示）。該血管使用 Gelfoam 糊劑進行了栓塞。(C) 患者在 TACE 后 72 小時出現胸膜性胸痛時獲得的 CT 顯示，右胸腔積液和膈動脈栓塞導致的肺不張。未發現肺栓塞。胸腔積液在接下來的 10 天內持續增大，最終需要經皮引流。

CT 掃描顯示 46 歲男性患者肝臟右葉出現肝膿腫，該患者患有轉移性神經內分泌腫瘤。患者有既往膽道梗阻病史，曾接受內鏡支架置入治療，并在 5 個月前進行了 TACE。TACE 治療時患者接受了積極的腸道準備和抗生素預防。經皮引流后的培養結果顯示為凝固酶陰性葡萄球菌和星座鏈球菌。

內容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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