醫院“苦日子”要來了？官方明確：醫保付費方式大改革！

醫療支付改革再深化！

近日，國家醫療保障局官網印發了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），通知明確，為推進按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，規范按病種付費管理，建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，賦能醫療機構高質量發展，制定該管理辦法。

國家醫保局表示，近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，經過6年時間，病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區，付費管理機制不斷完善，在提升醫保基金使用效率，促進醫療服務行為規范，減輕群眾就醫負擔等方面發揮了積極作用。

但改革過程中，地方醫保部門和醫療機構也反映了一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫保局堅持問題導向，進一步完善按病種付費政策設計，提升醫保支付規范化水平，促進改革從擴面向提質增效轉變，充分釋放醫保支付的引導性作用，國家醫保局印發了《辦法》，更好指導地方推進按病種付費改革工作。

醫保付費大改革

《辦法》共八章三十九條，系統規范了按病種付費全流程管理，其中四大創新尤為值得關注：

1、“國家+地方”雙層架構的分組體系

《辦法》構建了全國統一框架、地方適度調整的分組管理體系。這一制度規劃體現了頂層設計與基層探索的有機結合。這種“統分結合”的模式既保證了全國層面的可比性，又兼顧了區域特殊性。公立醫院也可通過參與分組方案制定過程，通過臨床實踐經驗反饋和專業建議表達，將臨床實踐經驗轉化為政策參數，推動形成既符合醫學規律又具備廣泛操作性的分組標準。同時，動態調整機制的建立，也使得醫療機構能夠及時反映新技術應用需求，有效保障醫療技術創新與醫保支付政策的協同發展，為醫療服務能力持續提升創造了有利條件。

2、科學化的支付標準形成機制

《辦法》在支付標準測算方面建立了系統化、精細化的方法論體系。基于醫療服務成本、臨床價值評估和醫保基金可持續性三大核心維度，綜合考慮歷史住院費用、醫保政策目標、臨床學科發展等多維因素，通過科學測算方法確定合理的支付標準。在具體實施層面，采用差異化的費率調節機制，針對付費運行實際情況和醫保基金承受能力，靈活運用固定費率、浮動費率、彈性費率等定價工具。這種制度安排既體現了醫保支付對基本醫療服務的保障功能，又強化了對醫療質量提升的正向激勵，為構建價值導向的醫療服務體系提供了制度保障。

3、包容性的特例單議機制

《辦法》針對醫療技術創新和疑難重癥救治等特殊情況，建立了科學規范的評審機制。通過專家論證、臨床效果評估等程序化安排，實現了醫保支付對創新醫療技術的合理支持。這一機制既保障了參保群眾的醫療權益，又促進了醫療機構學科建設和技術創新，體現了醫療保障制度在守正創新中的平衡發展。從長遠來看，這種制度安排有助于推動我國醫療服務體系實現高質量發展。

4、數據驅動的精細化治理要求

《辦法》對醫療機構信息化建設提出了系統性要求，強調依托全國統一的醫保信息平臺實現數據互聯互通。醫療機構應該建立完善的醫保結算清單質量控制體系，確保診療信息準確轉化為支付依據。在實施層面，通過智能監控系統的應用，實現從費用結果管控向診療過程管理的轉變，推動形成基于數據的精細化治理模式。這一制度設計既提升了醫保基金監管效能，又促進了醫療機構內部管理的規范化、科學化，為構建現代醫院管理制度提供了重要支撐。從發展趨勢看，數據治理能力的提升將成為醫療機構適應支付方式改革的關鍵能力。

同時，《辦法》還提出要創新監管方式，加強大數據篩查分析，推動線上智能監管與線下專項檢查、飛行檢查相結合，加大欺詐騙保打擊力度。

為了緩解醫院壓力，《辦法》明確指出實行即時結算與預付金制度，緩解醫院資金周轉壓力。這一系列措施將使醫保支付更加透明和高效，減少灰色空間。

改革能否落地，關鍵在于醫護人員和管理者能否理解和適應。為此，《辦法》要求做好醫保支付政策宣傳解讀，加強對醫保部門、醫療機構的按病種付費相關知識培訓，將按病種付費技術培訓作為年度工作納入常態化管理，規范培訓內容，創新培訓形式，切實提高相關工作人員業務能力。

醫院的“苦日子”要來了？

醫保支付方式改革的最大“觸點”，無疑是各類醫療機構。對于醫院而言，這是一次挑戰，有媒體認為醫院在轉型后要過一段時間“苦日子”，但不可否認的是，這也是一次倒逼轉型的機遇。

首先，改革有助于引導醫院從粗放式擴張走向精細化管理。過去依賴藥品和檢查收入的盈利模式難以為繼，醫院必須通過優化流程、提升效率來降低成本。同時，醫保支付機制賦予醫院一定的結余使用權。醫院通過規范診療獲得的結余資金可以作為業務性收入，形成“多勞多得、優勞優得”的激勵機制。

然而，改革對醫院的沖擊同樣不容忽視。一方面，財務壓力驟增。某三甲醫院院長曾透露，醫院一年“賠了2000多萬”，凸顯出改革初期醫院適應不良的風險。另一方面，醫院財務壓力加大的現狀可能導致醫護人員績效下降、工作壓力增加，許多醫護反映醫院過上了“苦日子”。這既影響醫務人員積極性，也可能間接影響服務質量。

此外，改革中的區域差異也十分明顯。大城市三甲醫院憑借規模和管理能力，較易適應改革；但基層醫院由于信息化建設滯后、管理水平不足，壓力更大。

從長遠來看，此次改革將推動我國醫療服務體系以治療效果和質量為導向，而非單純以數量和規模為追求。對于醫院而言，雖然短期壓力大，但長期將促進資源優化配置，推動分級診療格局形成；對于醫保基金而言，支付效率提高，制度可持續性增強。可以說，這是一場“陣痛中的升級”，而醫院能做的，就是在保證合規性的前提下盡快適應這一新模式。

來源：華醫網綜合整理自賽柏藍、中國醫療保險、檢驗醫學網、健識局（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)