病例報道｜經食管超聲心動圖在俯臥位脊柱畸形矯形術中的應用一例

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經食管超聲心動圖在俯臥位脊柱畸形矯形術中的應用一例

陸海松 樹茜 陳唯韞

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳唯韞

Email: chenweiyun@pumch.cn

基金項目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務費（2022-PUMCH-B-119）

患兒，女，16歲，160 cm，27 kg，BMI 10.6 kg/m2，ASA Ⅲ級。因“漸進性肢體無力15年，發(fā)現脊柱側凸8年”入院。患兒出生后運動能力逐年下降，經基因檢測診斷為脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy， SMA）3型，藥物治療癥狀改善不明顯，肌無力及脊柱側凸進行性加重，本次為行脊柱側凸矯形內固定術入院。入院查體：體溫37.0 ℃，HR 88次/分，BP 104/77 mmHg，SpO2 100%。胸廓明顯不對稱，脊柱嚴重畸形。輔助檢查， X線片：脊柱胸段右側凸，Cobb角98°，腰段左側凸，Cobb角52°。胸部CT：脊柱胸段向右側凸，右肺組織明顯受壓，容積減小（圖1）。肺功能：危重度通氣功能障礙，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second， FEV1 ）0.33 L，占正常預計值百分比12%，用力肺活量（forced vital capacity， FVC）0.35 L，占正常預計值百分比12%，一秒率（FEV1/FVC） 96.4%。ECG及超聲心動圖未見明顯異常。動脈血氣分析：pH 7.37，PaCO2 53 mmHg，PaO2 81 mmHg。入院診斷：神經肌源性脊柱側后凸，SMA 3型，重度限制性通氣障礙，Ⅱ型呼吸衰竭。完善多學科會診優(yōu)化患者狀態(tài)后，擬在全身麻醉下行“后路脊柱側凸矯形內固定術”。

入室后心電監(jiān)護示竇性心律，HR 120次/分，BP 118/84 mmHg，SpO2 96%。開放外周靜脈通路，輸注復方乳酸鈉，予血漿靶控輸注丙泊酚6 μg/ml、芬太尼30 μg、羅庫溴銨20 mg行麻醉誘導，于可視喉鏡下置入6.5號氣管導管，全憑靜脈麻醉維持：血漿靶控輸注丙泊酚3～4 μg/ml，瑞芬太尼持續(xù)泵注0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷追加芬太尼1 μg/kg，維持BIS 40～60。由于術中行神經電生理監(jiān)測，未追加肌松藥。行橈動脈穿刺置管測壓和右頸內靜脈穿刺置管。行術中經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）用于血流動力學監(jiān)測。輕柔置入TEE探頭，獲取食管中段各切面，軸線翻身，將患者置于俯臥位體位墊上，確認患者口唇、眼部無受壓，循環(huán)穩(wěn)定。HR 88次/分，ABP 122/81 mmHg，SpO2 100%，動脈血氣分析：pH 7.391，PaO2 460 mmHg，PaCO2 40.9 mmHg，Hb 121 g/L，Lac 1.1 mmol/L。開始手術，在胸段置釘、脊柱矯形等對胸廓有明顯擠壓等操作時可見血壓下降，最低ABP 86/48 mmHg，TEE檢查見食管中段四腔心切面右心室游離壁受壓，右心室流入道血流速度增快（圖2），暫緩手術操作可恢復。隨著手術進展患者失血逐漸增多，手術開始3 h動脈血氣分析：pH 7.355，PaCO2 41.4 mmHg，PaO2 223 mmHg，Hb 94 g/L，Lac 0.7 mmol/L。清洗并回輸術野收集的自體紅細胞，并予以異體同型紅細胞輸注，補充相應血漿，維持術中Hb 90～110 g/L。泵注去甲腎上腺素0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，維持術中MAP>70 mmHg。采用目標導向液體治療，補液維持脈壓變異律（pulse pressure variation，PPV）9%～13%，TEE監(jiān)測下各心腔充盈滿意，心肌收縮力正常。順利完成后路脊柱矯形內固定術（T2—L5），手術時間6 h 35 min，術中出血1 600 ml，尿量200 ml，輸注晶體液4 200 ml，濃縮紅細胞6 U，新鮮冰凍血漿800 ml，自體血回輸919 ml。術畢復測動脈血氣分析：pH 7.351，PaO2 252 mmHg，PaCO2 43.4 mmHg，Hb 94 g/L，Lac 1.5 mmol/L。行TEE檢查見左右心室收縮正常、容量可，帶氣管導管轉入ICU，于術后18 h順利拔除氣管導管后轉回普通病房，恢復順利，術后第22天出院。

討論本例成功將TEE用于合并嚴重胸廓畸形的SMA患兒行后路脊柱矯形融合術的循環(huán)監(jiān)測。SMA為遺傳性神經肌肉疾病，患兒全身情況通常較差，脊柱畸形嚴重且需于俯臥位手術，圍術期呼吸循環(huán)管理極具挑戰(zhàn)［1-2］。俯臥位接受復雜脊柱手術的患者術中可出現血流動力學波動，一方面俯臥位時胸腔結構改變及胸腹受壓可致心腔充盈和每搏輸出量顯著減少，另一方面正壓通氣可使得以上血流動力學進一步惡化［3］。TEE在此類患兒中的應用有助于指導體位擺放，并可用于術中全程監(jiān)測，及時識別血流動力學變化及手術操作對循環(huán)的影響。本例患兒先于平臥位放置TEE探頭后再將患者轉至俯臥位，確保各體位墊在提供足夠支撐力的同時避免對心臟及大血管的壓迫。與中心靜脈壓等傳統(tǒng)監(jiān)測方法比較，在復雜俯臥位手術中TEE能更加直觀的觀察心臟功能狀態(tài)，及時鑒別低血容量、流出道梗阻、空氣栓塞等常規(guī)監(jiān)測不易發(fā)現的問題，為病情變化提供直接證據［4］。

值得注意的是，與正常體態(tài)者比較，脊柱胸廓畸形患者可合并生長發(fā)育受限、食管走行異常、頸部后仰受限等，均可能導致TEE探頭置入困難，必要時可結合患者影像學檢查調整置入方向，或換用兒童型號探頭，切勿使用暴力。俯臥位也會增加TEE監(jiān)測的操作難度，故應盡量于仰臥位時置入TEE探頭并確認可獲得各所需切面，此后TEE探頭深度應相對固定。此外，脊柱畸形矯形手術中須行神經電生理監(jiān)測，其中運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials， MEP）監(jiān)測的電刺激可誘發(fā)患者咬合動作，需格外關注術中口腔黏膜、牙齒、超聲探頭損害的風險，應在術中保證足夠的麻醉深度，避免意外體動給患者造成不必要的傷害。

綜上所述，重癥脊柱畸形，特別是合并胸廓畸形的患者在行俯臥位脊柱手術時可能面臨嚴重血流動力學波動，經過充分的評估和準備后，在此類患者中進行術中TEE檢查是安全可行的，且有助于直接觀察患者的心臟結構及功能狀態(tài)改變，并及時對癥處理，優(yōu)化圍術期管理。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.09.020