今日會診分享：胸部平掃提示感染就一定要用抗菌藥物嗎？

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今日收到臨床會診通知：

患者基本信息：患者女性，85歲，55kg，因反復頭暈10余年，再發伴胸悶、 感咽部有痰難以咳出 、 乏力10余天，由門診擬“高血壓”收治入院。

輔助檢查： 胸部CT提示:1.左肺上葉舌段少許感染，建議治療后復查。

于是臨床就給予了口服苯唑西林膠囊0.5g tid（用藥前送了痰培養）

入院第三天患者由于高血壓等慢性疾病嫌口服藥物較多，加上痰培養培養出了致病菌，于是臨床把口服 苯唑西林膠囊患者靜脈給藥 苯唑西林鈉。

入院第四天接檢驗科危急值報告，痰培養： 肺炎克雷伯氏菌（耐碳青霉烯）， 于是停用苯唑西林鈉，請藥劑科會診，加用蘇黃止咳膠囊宣肺止咳 待（其余治療同前）

藥劑科接到通知立馬通過系統熟悉患者病例，整理相關輔助檢查信息。

輔助檢查：

1.血常規白細胞6.61*109/L，中性粒細胞百分比70.8%，血肌酐74.9umol/L

2.胸部CT平掃左肺上葉舌段少許感染，建議治療后復查。

3.心電圖提示長QTC間期。

當時想著這符合社區獲得性肺炎的疾病診斷：

1.社區發病。

2.肺炎相關臨床表現：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發熱；肺實變體征和/或聞及濕性啰音；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

3.胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1.3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

咋一看好像沒有問題------

看著會診通知和患者微生物藥敏結果，肺炎克雷伯氏菌（耐碳青霉烯），左氧氟沙星、阿米卡星、環丙沙星敏感，替加環素中敏慶大霉素、喹諾酮類屬于長QTC間期的禁用品種，加上高齡，核算內生肌酐清楚率50不到所以不敢推薦喹諾酮類和氨基糖苷類。

熟悉完了病歷和同事下臨床與管床醫生查看患者、詢問患者病情。

患者精神精神狀態很好，體溫36.3℃，偶有咳嗽咳痰，不易咳出。患者很開朗，和我們非常流利的交流了10來分鐘。當時和醫生溝通這完全不像一個肺炎的老年高齡患者，當時是考慮痰標本本身就是一個污染標本或者其他原因導致的標本污染。

回到臨床藥學室書寫會診意見時想著和CT室溝通一下。從CT室的專業影像科醫生那里得知，這個患者的肺部感染屬于慢性炎癥（無需使用抗菌藥物），和急性肺炎不一樣！

當時還向影像科醫師請教了，如何鑒別是新發肺部感染還是陳舊性慢性炎癥？

影像科醫師說到：新發的感染肺炎，一般CT上周圍會有滲出、模糊。慢性炎癥的一般周圍比較清楚。

大家可以對比下這兩個影像截圖，分析一下哪個是新發急性感染，哪個是慢性炎癥？（歡迎留言或者后臺私信我們）

回到我們肺炎的診斷:第三條要求的是胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。（新出現的），這就要求我們熟悉能夠鑒別胸部CT的炎癥是新出現的還是既往的，對于既往陳舊性炎癥是沒有必要使用抗菌藥物的！

專業從事藥學工作14年，負責三級中醫院藥事管理組迎檢兩次、市級藥事質控迎檢、處方點評、病歷點評、參加縣級醫療質控、老年醫院患者用藥教育，守護患者用藥安全，歡迎大家關注我們。也希望大家有相關醫藥文章投稿我們，讓更多的同仁了解相關醫學，藥學專業知識或者臨床不合理用藥情況及干預措施！另外我們致力于打造一個高端醫院藥學和臨床藥學交流群，有需要的可以私聊我們。

參考文獻：中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會.成人社區獲得性肺炎基層合理用藥指南（2020）[J]中華全科醫師雜志，2020 年9月第 19（9）：783-783