知恒釋疑 | 猝死理賠中的24小時限制條款如何突破

作者 | 郭向鋒律師

裁判要旨

廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2025）粵0304民初18018號判決書裁判要旨：涉案保險合同關(guān)于“猝死”的條款屬于對保險責任范圍的約定，并非免責條款；被保險人從急性癥狀發(fā)作到死亡的時間已超過24小時，不符合合同所定義的猝死賠付條件，保險公司據(jù)此主張免責獲法院支持。法院據(jù)此駁回了原告（被保險人家屬）要求給付猝死保險金的全部訴訟請求。

法院判決邏輯：為何支持保險公司拒賠

本案中，被保險人顏某蘭通過網(wǎng)絡(luò)投保了一份意外險并附加猝死保障保險（金額15萬元），保險條款約定猝死需滿足特定定義。2024年11月19日14時左右，顏某蘭突發(fā)急性胸痛被送醫(yī)治療，持續(xù)搶救至11月21日16時19分宣告不治，前后約50小時。隨后，顏某蘭的家屬向承保的某保險公司深圳分公司提出猝死理賠申請，但遭拒賠。保險公司拒賠理由為：根據(jù)合同猝死須在急性癥狀發(fā)生后二十四小時內(nèi)死亡，而顏某蘭自發(fā)病至身故已客觀超過24小時，不屬于猝死保險責任范圍。

面對家屬的訴訟請求，法院經(jīng)審理明確了核心爭議焦點：猝死保險金責任對死亡時間的限制效力如何？首先，法院查明保險合同中特別約定，第5條載明猝死保障的賠付條件，包括“被保險人身體急性癥狀發(fā)生后即刻或24小時內(nèi)發(fā)生死亡，保險人承擔給付猝死保險金責任”等內(nèi)容。合同對“猝死”一詞也有定義：平時健康或貌似健康的人突發(fā)急性癥狀后24小時內(nèi)因疾病猝然死亡即為猝死，并排除已患慢性病急性發(fā)作導(dǎo)致的死亡。據(jù)醫(yī)院記錄，顏某蘭從2024年11月19日發(fā)病到21日死亡相隔約50小時，遠超合同約定的24小時上限。因此，法院認定她的死亡不符合猝死保險責任約定的時間條件。

其次，針對原告家屬提出的合同條款效力問題，法院支持了保險公司的抗辯立場。原告主張該猝死定義條款過于狹窄，應(yīng)屬免責條款且未盡提示說明義務(wù)，因而對投保人不生效力。然而法院認為，猝死條款是對保險責任范圍的限定，用于確定保險公司承擔風(fēng)險的邊界，并非在已承保責任范圍內(nèi)減輕或免除責任的免責條款。因此，該條款不適用《保險法》第17條關(guān)于免責條款提示說明的強制要求，原告以未突出提示為由主張條款無效難獲支持。此外，法院認可該條款措辭清晰明確，沒有出現(xiàn)歧義，不存在爭議解釋空間。在此基礎(chǔ)上，法院認定猝死條款合法有效，保險公司據(jù)此拒賠具有合同和法律依據(jù)。

最后，法院對原告援引的其他依據(jù)未予采納。原告參考《工傷保險條例》將猝死時間放寬至發(fā)病后48小時內(nèi)的規(guī)定，認為24小時限制不合理且應(yīng)視作變相免責。但法院指出，工傷認定與商業(yè)保險理賠屬于不同法律關(guān)系，原告援引48小時標準來否定合同約定并無法律依據(jù)。同時，關(guān)于保險公司是否盡到提示說明義務(wù)的問題，因猝死條款并非免責條款，法院并未深究線上投保流程中的提示充分性。綜上，法院嚴格按照合同文字作出判決：由于被保險人死亡時間超出約定時限，保險公司無須承擔猝死保險金責任，原告的理賠請求被駁回。

爭議焦點與法律分析：24小時限制條款的合理性

上述判決結(jié)果引發(fā)了關(guān)于猝死理賠24小時限制條款的諸多討論。從代理原告一方的立場來看，有必要對法院支持拒賠的理由進行法理反思，并探討突破該限制的可能法律路徑。以下將從合同條款性質(zhì)、合理期待原則、司法判例對比等角度一一回應(yīng)，彰顯被保險人一方主張的合理性。

條款性質(zhì)：責任范圍約定還是免責條款？

首先需要厘清，保險合同中關(guān)于猝死24小時內(nèi)死亡的限定，到底是責任范圍的約定，還是事實上起到免責條款作用的限制？法院認定其為責任范圍條款，從而避開了適用《保險法》第17條對免責條款提示說明的要求。然而，從功能效果看，該條款將猝死理賠的時間條件嚴格限定為發(fā)病后一天之內(nèi)，超過即不賠，實際上大幅縮小了保險人承擔給付的范圍。這樣的限制對于一般投保人而言并不明顯等同于常規(guī)的責任范圍描述，反而更像是對理賠條件的附加限制，其效果等同于“在既有保險責任中免除超過特定時間死亡的給付義務(wù)”，具有減輕保險人責任的實質(zhì)。因此，有觀點認為應(yīng)將此類條款視同免責條款對待，要求保險人在訂立合同時履行明確提醒義務(wù)，否則該條款不發(fā)生效力。

值得注意的是，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》中雖然未直接列舉責任范圍條款需提示說明，但實踐中界定免責條款的標準在于條款內(nèi)容是否限制或排除了承保責任。如果一個條款雖名義上寫在責任條款中，但其作用是剝奪投保人/被保險人本以為獲得的保障（例如多數(shù)人并不預(yù)期猝死保障僅限24小時內(nèi)死亡），則完全可以認定為保險法意義上的免責條款，理應(yīng)履行突出提示和明確說明義務(wù)。武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)法院審理的一起類似案件就持此立場：保險公司以超過24小時不屬猝死為由拒賠，但其未對合同中相應(yīng)免責內(nèi)容進行強制閱讀提示，法院認定該免責條款因未盡說明義務(wù)而不產(chǎn)生效力。由此可見，在不同司法實踐中，猝死24小時限制有可能被重新定義為需重點提示的免責內(nèi)容，進而因未有效提示說明而無法對抗索賠。

合理期待原則：24小時限制是否違背投保人預(yù)期？

即使拋開形式上的條款定性，從實質(zhì)公平的角度看，24小時內(nèi)死亡才賠付的限制也引發(fā)了合理期待原則下的質(zhì)疑。所謂“合理期待原則”，是指合同的履行和解釋應(yīng)符合一般投保人對于保障范圍的合理預(yù)期。如果格式條款的生效結(jié)果嚴重違背投保人的通常理解和信賴，法院可考慮按投保人合理期待進行解釋。在猝死保險情形下，多數(shù)投保人認為“猝死保障”涵蓋因突發(fā)疾病導(dǎo)致的意外離世情形，并不會細化計較死亡是否發(fā)生在發(fā)病后一日還是兩日。因此，將猝死嚴格限定為24小時內(nèi)無疑超出了一般人的認知期望。

事實上，我國《工傷保險條例》在認定“視同工傷”的猝死時采用的是發(fā)病后48小時內(nèi)搶救無效死亡的標準。這一標準反映了立法者對“猝死”時間跨度的更合理認知，亦與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)︹赖睦斫庀嗥鹾稀Ｏ噍^之下，商業(yè)保險合同以24小時作為理賠門檻顯得格外苛刻。醫(yī)學(xué)上許多突發(fā)疾病（如某些心肌梗死、腦卒中）的搶救往往超過24小時才能最終確定生死結(jié)局，若患者因為積極治療而撐過24小時又不幸身亡，卻被認定不屬猝死，明顯有悖常理。這種機械劃線不僅忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治進步帶來的生存延續(xù)可能，也違背社會鼓勵全力搶救生命的倫理導(dǎo)向——試想，若家屬為了保險理賠而放棄24小時后的搶救，這是任何人都無法接受的道德困境。

基于上述考量，有學(xué)者和法官傾向于運用合理期待原則對猝死條款作限制性解釋，即：只要符合突發(fā)疾病導(dǎo)致死亡的特征，即便超過24小時但在合理時間內(nèi)搶救無效身亡的，也應(yīng)認定為猝死事故。武漢東湖高新法院審理的案件便體現(xiàn)了這一思路：法院認為劉某的死亡符合猝死特征，家屬為挽救生命延長了死亡時間，不應(yīng)機械地因為超過24小時就否定猝死理賠。換言之，司法實踐中已有例子突破了24小時的字面限制，按照投保人對保障的合理期待來認定保險責任。這樣的處理既照顧了投保人利益，也避免了保險合同朝令夕改地苛求細節(jié)，有利于維護保險交易的誠信與公平。

判例借鑒：超過24小時獲賠的裁判路徑

針對猝死理賠中的“24小時之辯”，近年來已有多起判例做出了突破性的探索。其中具有代表性的是湖北武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)法院和湖北棗陽市人民法院審理的兩起案件，它們分別從不同角度為超過24小時死亡仍獲理賠提供了可能路徑。

武漢東湖高新區(qū)法院判決（2024年）：該案中被保險人發(fā)病72小時內(nèi)經(jīng)搶救無效去世，保險公司援引24小時限制拒賠。法院經(jīng)審理認定，首先，原告提供的證據(jù)已證明被保險人屬猝死，保險公司并無相反證據(jù)，應(yīng)承擔舉證不能的不利后果。同時，合同中“猝死需24小時內(nèi)發(fā)生”的約定系格式條款，依照《民法典》相關(guān)規(guī)定應(yīng)從通常理解進行解釋；即使存在不同理解也應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。法庭認為家屬為了搶救延長了被保險人的存活時間，不應(yīng)機械地以超過24小時為由剝奪理賠。此外，法院進一步指出保險公司未對該條款進行有效的突出提示（例如設(shè)置強制閱讀提示等），因此該限制條款不產(chǎn)生效力。基于以上理由，法院判決保險公司應(yīng)賠付猝死保險金30萬元。這一判決路徑綜合運用了舉證責任分配、格式條款不利解釋以及合同有效性審查等法律手段，實現(xiàn)了對24小時限制的突破。

湖北棗陽法院判決（2019年）：棗陽案例同樣涉及被保險人突發(fā)疾病入院治療數(shù)日后不治身亡。不同之處在于，該案的焦點在于保險合同投保單與正式保單載明內(nèi)容的不一致。常女士通過支付寶平臺為其母投保老年人意外險，在線頁面清晰列明包含“猝死保險金10萬元”保障，但保險公司出具的電子保單中卻未體現(xiàn)猝死保障。被保險人陳某某入住醫(yī)院治療三天后去世，死亡證明載明死亡原因包括“心源性猝死”等。保險公司據(jù)此拒賠猝死金，引發(fā)糾紛。法院審理認為，保險公司官網(wǎng)保單與投保人線上投保單載明的保障項目不一致，依據(jù)最高法院保險法司法解釋（二）第十四條，“投保單與保險單不一致的，以投保單為準”。因此認定猝死保障約定有效。同時，由于正式條款對猝死未作出與投保單一致的明確解釋，且作為格式條款應(yīng)作出有利于被保險人的解釋，法院最終支持了原告主張，判令保險公司給付猝死保險金10萬元。該案巧妙地運用合同解釋規(guī)則，在形式層面以投保單約定彌補了保單漏洞，在實質(zhì)層面以不利解釋原則化解了條款歧義，達到了保障被保險人權(quán)益的目的。一審宣判后雙方未上訴，保險公司已按照判決履行賠付。

上述兩個典型判例分別從合同有效性和解釋適用角度提供了突破24小時限制的可行依據(jù)：前者強調(diào)未盡提示說明的限制條款無效，后者則通過合同文件不一致時從優(yōu)適用投保單、并對歧義作有利于被保險人解釋，實現(xiàn)了猝死理賠的賠付。它們體現(xiàn)出人民法院在具體案件中對“嚴格遵守合同文字”與“維護投保人合理保障預(yù)期”之間平衡的探索。對比之下，本案深圳法院嚴格依據(jù)合同文字駁回理賠請求的做法顯得相對保守，但這些判例經(jīng)驗為未來類似糾紛的處理提供了重要參照。

猝死理賠糾紛中的常見難題與判例解答

結(jié)合以上分析，猝死保險理賠中保險公司常見的拒賠理由主要集中在以下幾個方面。在司法實踐中，這些難題已有相應(yīng)判例予以回應(yīng)和解答：

起病時間的計算：保險公司通常主張以最早出現(xiàn)癥狀的時間起算24小時，從而認定死亡超時不賠。然而法院判例表明，不應(yīng)機械地以絕對小時數(shù)作為理賠唯一標準。如前述武漢案例中，被保險人因持續(xù)搶救導(dǎo)致超過24小時才死亡，法院依然認定符合猝死特征，并明確指出不應(yīng)因搶救延長生存時間而機械拒賠。因此，對于起病時間的認定應(yīng)結(jié)合搶救過程和醫(yī)學(xué)事實，不能片面以超過24小時為由剝奪保障。

慢性病導(dǎo)致猝死的排除：不少猝死條款約定已患慢性病急性發(fā)作不屬于猝死范疇。實踐中，認定“慢性病”需謹慎把握證明責任。法院要求保險公司對“不屬猝死”承擔舉證責任。若被保險人生前醫(yī)療記錄和死亡證明支持系突發(fā)急癥猝然離世，保險公司必須拿出相反證據(jù)證明死亡完全歸因于既往病癥，否則其主張難以成立。例如，在武漢東湖案中，家屬提交了醫(yī)院關(guān)于猝死的初步診斷，保險公司未能提供反證，最終承擔了舉證不能的后果。可見，只要無法明確證明慢性基礎(chǔ)病是直接死因，法院傾向于認定屬于猝死保障責任。

條款提示是否充分：由于猝死時間限制往往隱藏在格式合同細則中，投保人很容易忽視。根據(jù)《保險法》及司法解釋規(guī)定，對于免除保險人責任的條款，保險人應(yīng)以足以引起注意的方式提示，否則該條款可能不生效力。盡管保險公司常以“該條款是責任范圍非免責”為由否認提示義務(wù)，但司法實踐并非一邊倒站在保險公司一方。如果法院認定相關(guān)條款實際限制了主要保障內(nèi)容、屬于變相免責，就會嚴格審查提示說明義務(wù)是否履行到位。武漢東湖案中，法院即查明線上投保流程中并未設(shè)置強制閱讀或醒目提示，據(jù)此認定爭議條款未有效告知，因而對投保人不發(fā)生效力。由此提醒投保人在購買含猝死保障的保險時務(wù)必留意相關(guān)條款細節(jié)，而保險公司則應(yīng)盡到更加明示的說明義務(wù)，以免條款因未有效提示而被否定。

綜上，猝死保險理賠的24小時限制條款并非銅墻鐵壁。在司法裁判中，我們既看到了法院嚴格按照合同文字判案的例子，也看到了依據(jù)法律原則突破合同苛責的探索。對于投保人和理賠申請人而言，如果遭遇此類拒賠，應(yīng)當冷靜分析保險合同和案件事實，充分運用法律武器：一方面，可以主張條款性質(zhì)屬免責未盡提示從而無效，或條款存在歧義應(yīng)作有利于被保險人的解釋；另一方面，利用合理期待和公平原則論證合同約定的不合理性，輔以相關(guān)判例的支持，爭取司法的同情與支持。在保險公司方面，也應(yīng)意識到格式條款不是免責的“避風(fēng)港”，應(yīng)當誠信經(jīng)營、優(yōu)化理賠條款設(shè)置，確保消費者的合理保障預(yù)期不被辜負。只有當合同條款兼顧明確性與公平性，猝死理賠糾紛才能減少，各方對保險的信任才能真正建立。

郭向鋒知恒律師事務(wù)所高級合伙人、保險理賠法律事務(wù)中心主任廣東省律師協(xié)會不良資產(chǎn)處置法律委員會秘書長、優(yōu)秀委員代理的案件多次被《南方日報》、《南方都市報》、《騰訊新聞》等媒體報導(dǎo)。郭向鋒律師團隊專業(yè)處理保險拒賠案件，根植深圳、服務(wù)全國。專業(yè)領(lǐng)域：終本執(zhí)行、保險拒賠

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