創(chuàng)傷更小、風(fēng)險更低！這6種情況下早期肺癌不用清掃淋巴結(jié)

作者：雨過天晴

縱隔淋巴結(jié)清掃一直是早期肺癌根治性手術(shù)中的“標(biāo)準(zhǔn)操作”。對于患者而言，這一步驟雖增加了手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷，但卻是“生命的二次保險”，是判斷癌癥是否轉(zhuǎn)移、降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，這種“大掃除式”的清掃在保障治療效果的同時，也伴隨著更大的手術(shù)創(chuàng)傷和更多的術(shù)后并發(fā)癥。那么，是否所有的早期肺癌患者都必須接受縱隔淋巴結(jié)清掃？

近期，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科陳海泉教授團(tuán)隊在美國《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JCO）發(fā)表的一項重磅研究成果[1]，為這一問題提供了參考答案。研究顯示，若能在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷為淋巴結(jié)陰性的早期肺癌患者，可以免于淋巴結(jié)清掃。與接受傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的患者相比，這些“免清掃”患者不僅長期生存結(jié)果無差異，還享有更短的手術(shù)時間、更少的術(shù)后不良反應(yīng)及更短的住院恢復(fù)周期等諸多益處。

圖片來源：《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JCO）

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淋巴結(jié)清掃：

標(biāo)準(zhǔn)治療與過度創(chuàng)傷之間的平衡

目前，早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段主要是肺葉/肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣，這一方案在國內(nèi)外的權(quán)威指南中均有明確推薦。以國內(nèi)為例，相關(guān)肺癌診療規(guī)范強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)清掃對于準(zhǔn)確分期和提高患者生存率的重要性；國際上，美國NCCN指南也將其作為早期肺癌手術(shù)的常規(guī)操作。

淋巴系統(tǒng)是人體重要的免疫屏障，淋巴結(jié)就像免疫屏障中的“哨兵”，在癌癥發(fā)生時，它們往往首當(dāng)其沖，所以癌細(xì)胞可能會順著淋巴管道轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。因此，清掃淋巴結(jié)有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷癌癥的分期，了解病情的嚴(yán)重程度，從而制定更精準(zhǔn)的后續(xù)治療方案。

然而，凡事皆有兩面性，全面清掃縱隔淋巴結(jié)就像是一把“雙刃劍”。當(dāng)對其進(jìn)行全部清掃時，也會給身體帶來一些不利影響。例如，清掃過程中可能會損傷周圍的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，引發(fā)乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。乳糜胸會導(dǎo)致胸腔內(nèi)積聚乳糜液，影響呼吸功能；喉返神經(jīng)損傷則可能引起聲音嘶啞、飲水嗆咳等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

此外，淋巴結(jié)作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，過度清掃可能會削弱機(jī)體的免疫功能，使患者在術(shù)后更容易受到感染等疾病的侵襲。因此，如果能夠精準(zhǔn)地判斷哪些淋巴結(jié)需要清掃，哪些可以保留，實現(xiàn)“精準(zhǔn)手術(shù)”，那么患者將能夠在治療中獲得更大的益處。

2

選擇性清掃：

從理念到標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐

早在多年前，陳海泉教授團(tuán)隊在國際上首次提出“肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃”這一創(chuàng)新理念，其核心在于：在徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時，最大限度保留未見轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，實現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)與功能保留的雙重目標(biāo)。

為實現(xiàn)這一理念，該團(tuán)隊通過多年臨床研究與實踐，總結(jié)出6條用于術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷縱隔淋巴結(jié)是否為陰性的標(biāo)準(zhǔn)：

1

影像學(xué)上表現(xiàn)為CTR（實性成分比例）≤0.5的以磨玻璃結(jié)節(jié)型為主的肺癌且沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；

2

術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型為主的肺腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；

3

位于肺上葉尖段的肺癌無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；

4

位于肺上葉，且肺門淋巴結(jié)陰性，無臟層胸膜侵犯的腫瘤，無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；

5

位于左下肺背段，且肺門淋巴結(jié)陰性的腫瘤，無需行左側(cè)氣管旁即第4L組淋巴結(jié)清掃；

6

位于左下肺基底段，且肺門淋巴結(jié)陰性的腫瘤，無需行上縱隔淋巴結(jié)清掃。

隨后，陳海泉教授牽頭國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)中心開展了一項前瞻性的臨床研究（ECTOP-1003）以評估上述6條選擇性淋巴結(jié)清掃策略是否正確。研究結(jié)果顯示，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特征并結(jié)合術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，這種判斷淋巴結(jié)陰性狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，為選擇性淋巴結(jié)清掃策略的臨床應(yīng)用提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，該結(jié)果于2023年在國際著名《胸部腫瘤雜志》［2］見刊。這意味著，符合上述條件的患者確實沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，系統(tǒng)性清掃對這群患者而言或許實屬“過度治療”。這一成果為后續(xù)臨床試驗奠定了堅實基礎(chǔ)。

3

Ⅲ期隨機(jī)對照試驗：

“免清掃”策略優(yōu)勢顯著

在前期研究基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步驗證“選擇性淋巴結(jié)清掃”在符合標(biāo)準(zhǔn)的早期肺癌患者中的臨床價值，陳海泉教授聯(lián)合國內(nèi)多家醫(yī)療中心，發(fā)起了一項Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗（ECTOP-1009）。該研究聚焦于以磨玻璃樣病變?yōu)橹鞯慕櫺苑蜗侔┗颊呷后w——即根據(jù)上述6項標(biāo)準(zhǔn)判斷為淋巴結(jié)陰性的患者，隨機(jī)分配至“不清掃淋巴結(jié)”組和“系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃”組，以比較兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效與圍手術(shù)期結(jié)果。

最新的研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后無病生存率（DFS）方面表現(xiàn)完全一致，均為100%，表明“免清掃”組并未因未清掃淋巴結(jié)而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。而在手術(shù)效率與患者恢復(fù)方面，“免清掃”組展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢：平均手術(shù)時間縮短32%，術(shù)中平均出血量減少46%，術(shù)后平均住院時間減少13%。更令人矚目的是，免清掃組中CTCAE 2級及以上的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，降幅高達(dá)64.5%。

該結(jié)果不僅驗證了“選擇性淋巴結(jié)清掃”理念的安全性及有效性，更凸顯其重要的臨床意義：在特定早期肺癌患者中，依據(jù)可靠標(biāo)準(zhǔn)避免淋巴結(jié)清掃，可大幅降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，同時加快患者康復(fù)進(jìn)程。既保留了患者重要的免疫組織，也減輕了其身體與心理負(fù)擔(dān)，是肺癌外科個體化、精準(zhǔn)化治療的體現(xiàn)。

這一研究成果不僅為早期肺癌的治療提供了新的思路和方法，更為關(guān)鍵的是，可讓患者實實在在地從中受益。通過避免不必要的淋巴結(jié)清掃，大大降低術(shù)后風(fēng)險，同時還保留了淋巴結(jié)在維持機(jī)體免疫功能等方面的重要作用。這一研究為早期肺癌的手術(shù)治療提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將手術(shù)的精準(zhǔn)性推向了新的高度。

對早期肺癌患者而言，根治性手術(shù)無疑是實現(xiàn)長期生存的最主要方式。相信隨著肺癌外科手術(shù)的日益微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化，未來會有更多患者在根治疾病的同時，享受更小創(chuàng)傷、更快恢復(fù)的診療新體驗。

參考文獻(xiàn)

[1]Yang Zhang, Bin Qian, Qingping Song, et al. Phase III Study of Mediastinal Lymph Node Dissection for Ground Glass Opacity-Dominant Lung Adenocarcinoma[J]. J Clin Oncol, 2025, undefined: JCO2500610.

[2]ZHANG Y, DENG C Q, ZHENG Q, et al. Selective mediastinallymph node dissection strategy for clinical T1N0 invasive lungcancer: a prospective, multicenter, clinical trial［J］. J ThoracOncol, 2023, 18(7): 931-939.

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