特定人群的血脂治療目標和管理

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特定人群是指具有某些共存疾病（如高血壓、 糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中）、特殊生理狀態（妊娠）、 兒童、高齡老年人及家族性高膽固醇血癥的患者。其血脂代謝狀態及對藥物治療的反應具有一定的特殊性，所以需要采取更為個體化的血脂管理策略。

1.高血壓患者血脂治療目標推薦：

高血壓患者,當血LDL-C水平超過其相應ASCVD危險級別的靶目標水平時,需進行調脂治療。首先應重視生活方式干預,包括 戒煙、控制體重、低鹽低脂飲食、增強有氧運動等。在積極降壓治療同時,ASCVD高危以上患者,須盡早聯合降LDL-C藥物治療,促進血壓和血LDL-C雙達標,并長期維持治療。ASCVD中危風險的高血壓患者,若血LDL-C≥2.6mmol/L,在生活方式干預的同時,可考慮啟動降LDL-C藥物治療。ASCVD低危風險的高血壓患者,若血LDL-C≥3.4mmol/L,加強生活方式干預,并定期隨訪。

2.糖尿病患者血脂目標值推薦：

糖尿病是ASCVD的重要獨立危險因素，有研究提示血脂異常對糖尿病患者 ASCVD風險影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點為TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或輕度升高。≥40歲的糖尿病患者均為高危，1 型糖尿病病程≥20年可作為高危。而<40歲的糖尿病患者，應結合ASCVD其他因素（高血壓、吸煙、HDL?C）和/或靶器官損害確定ASCVD風險；如患者有≥3個危險因素或合并靶器官損害，也應視為ASCVD高危。對于ASCVD風險為中、低危的糖尿病患者 ，均應將LDL?C控制在2.6mmol/L以下。

3.慢性腎臟病患者血脂管理：

合并慢病腎臟病的心血管患者死亡風險顯著增高。慢性腎臟病3~4期患者直接歸于ASCVD高危人群。他汀類藥物治療對ASCVD風險的降低受患者腎功能狀態的影響，在輕中度腎功能不全患者中，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險。但在重度腎功能不全患者中，對接受透析治療的重度CKD患者的他汀類藥物干預研究未能顯示效果。

4.腦卒中患者血脂目標值推薦：

在缺血性腦卒中二級預防中，他汀類藥物每降低1 mmol/L的LDL?C，腦卒中復發風險降低12%， 同時降低心肌梗死和心血管死亡風險。

5.75歲及以上老年人患者血脂管理：

對≥75歲老人的ASCVD一級預防，除考慮ASCVD發病風險外，還需要評估生理功能狀態、認知狀態、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點，更需個體化選擇，以實現延長健康預期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的研究， 對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不作特別推薦（表 18）

6.妊娠患者血脂管理：

妊娠會導致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL?C可升高40%~50%，TG在妊娠14周左右有升高趨勢。高脂血癥對妊娠的影響與血脂升高的成分和嚴重程度有關。高膽固醇血癥相關的危害產生緩慢，但嚴重的高TG血癥可導致急性胰腺炎和妊娠女性死亡率高達20%。 對于妊娠的血脂管理重點是篩查，藥物選擇非常有限，高膽固醇血癥患者通常不建議使用他汀類藥物，膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑也沒有證據。對于妊娠合并ACS患者可考慮使用膽酸螯合劑，家族性高膽固醇血癥合并ASCVD可考慮使用脂蛋白分離治療。對于嚴重高TG血癥（>5.6 mmol/L）患者可考慮使用高純度ω?3脂肪酸。嚴重高TG，可謹慎使用貝特類藥物。對合并胰腺炎患者可考慮脂蛋白分離治療。

7.兒童及青少年血脂異常參考標準：

兒童及青少年血脂異常缺乏統一標準，根據美國兒童血脂異常標準，國內提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標準。

血脂篩查：對下列情況的兒童及青少年建議進行血脂篩查：（1）一級或二級親屬中女性<65歲或男性<55歲有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動脈旁路移植術、 支架置入、血管成形術、猝死；（2）父母TC≥6.2mmol/L或有已知的脂質異常病史；（3）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血 壓、肥胖（2~8 歲）或超重（12~16 歲）或有吸煙行為；對于懷疑家族性高膽固醇血癥的對象應進行血脂異常基因篩查。

8.家族性高膽固醇血癥（FH） FH的主要臨床特征為血漿LDL?C水平顯著升高、早發冠心病，且二者均具有家族聚集性。

專業從事藥學工作14年，負責三級中醫院藥事管理組迎檢兩次、市級藥事質控迎檢、處方點評、病歷點評、參加縣級醫療質控、老年醫院患者用藥教育，守護患者用藥安全，歡迎大家關注我們。也希望大家有相關醫藥文章投稿我們，讓更多的同仁了解相關醫學，藥學專業知識或者臨床不合理用藥情況及干預措施！另外我們致力于打造一個高端醫院藥學和臨床藥學交流群，有需要的可以私聊我們。

參考文獻：

1.中國高血壓防治指南（2024年修訂版）

2.中國血脂管理指南（2023年）