巨結(jié)腸以先天性畸形為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)，君審律所在福州法院成功獲賠

醫(yī)療險(xiǎn)合同中的“先天性畸形、變形或染色體異常”免責(zé)條款，常常成為兒童患者理賠路上的“攔路虎”。對(duì)于一些在出生后多年才因癥狀顯現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)的先天性疾病，保險(xiǎn)公司往往不分青紅皂白，一律以此為由拒賠。君審律所在福州市代理的一起“巨結(jié)腸”理賠案，通過(guò)論證“未知的先天病”不應(yīng)等同于“免責(zé)的先天病”，并強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障目的，成功為客戶爭(zhēng)取到3萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用賠償。

一、 案情回顧：幼童確診“巨結(jié)腸”與拒賠通知

2020年，一對(duì)年輕父母為其剛出生的兒子小寶（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)。在小寶兩歲時(shí)，因長(zhǎng)期便秘、腹脹如鼓入院治療，最終被確診為“先天性巨結(jié)腸癥”，并接受了手術(shù)治療，花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元。

家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司審核病歷，發(fā)現(xiàn)“先天性巨結(jié)腸”屬于疾病分類中的先天性畸形。保險(xiǎn)公司隨即援引合同中“先天性畸形、變形或染色體異常”免責(zé)條款，認(rèn)為該疾病屬于投保前已存在的先天性疾病，不在保障范圍內(nèi)，下達(dá)了拒賠通知。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的理由看似無(wú)可辯駁：疾病名稱明確為“先天性”，根據(jù)合同約定，屬于責(zé)任免除范圍。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于法律與情理的沖突：
對(duì)于一名投保時(shí)無(wú)癥狀、在保障期內(nèi)首次發(fā)病并接受治療的幼兒，保險(xiǎn)公司能否僅因其所患疾病的根源是“先天性”的，就完全免除其在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、必要的醫(yī)療費(fèi)用？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的“一刀切”式拒賠，是對(duì)格式免責(zé)條款的濫用，嚴(yán)重違背了公平原則和父母為子女投保的合理期待。

1. 主張“未知疾病”不構(gòu)成“免責(zé)事由”。
   我們向法庭強(qiáng)調(diào)，小寶的父母在為其投保時(shí)，對(duì)其患有“巨結(jié)腸癥”完全不知情。該疾病在保障期內(nèi)因出現(xiàn)癥狀而被首次發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)投保人而言，這與其他在保障期內(nèi)“新發(fā)生”的疾病并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。免責(zé)條款的初衷是防止“帶病投保”的道德風(fēng)險(xiǎn)，但適用于此種“善意”的被保險(xiǎn)人，則顯失公平。
2. 論證該免責(zé)條款在本案中適用不公。
   我們指出，如果接受保險(xiǎn)公司的邏輯，那么任何在胚胎發(fā)育期就已埋下根源，但可能在人生任何階段（如成年后）才發(fā)病的先天性疾病，都將被排除在保障之外。這將使得醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍被極大地、不合理地限縮，嚴(yán)重違背了普通投保人為子女購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)以抵御未來(lái)未知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理期待
3. 運(yùn)用“不利解釋原則”進(jìn)行法律攻擊。
   我們主張，對(duì)于“先天性畸形”這一免責(zé)條款的范圍，存在兩種解釋：

• 絕對(duì)解釋：所有根源為先天性的疾病，無(wú)論何時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，一律免責(zé)。
• 限制解釋：僅免除投保時(shí)已明確診斷或已知存在的先天性疾病的治療費(fèi)用。
  根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，必須采納對(duì)被保險(xiǎn)人有利的限制解釋。即，對(duì)于投保后首次發(fā)病并治療的先天性疾病，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

1. 強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障目的與個(gè)案正義。
   我們陳情，小寶的父母購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的目的，就是為了應(yīng)對(duì)孩子成長(zhǎng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)。此次手術(shù)正是他們需要保障的情形。保險(xiǎn)公司意圖將如此明確且必要的治療排除在外，實(shí)質(zhì)上是推卸其最基本的保障責(zé)任。

四、 法院判決與案件結(jié)果

福州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關(guān)于“合理期待”和“公平解釋”的論點(diǎn)。法院認(rèn)為，小寶所患“先天性巨結(jié)腸癥”雖病源為先天性，但其在保險(xiǎn)合同生效后首次出現(xiàn)癥狀并接受治療，該治療屬于保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)公司一概以免責(zé)條款為由拒賠，未能體現(xiàn)保險(xiǎn)合同的公平原則，也與投保人為幼兒投保醫(yī)療險(xiǎn)的合理期待不符。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向小寶支付醫(yī)療保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。