甲狀腺癌未如實(shí)告知為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)，君審律所在長(zhǎng)春法院成功獲賠

醫(yī)療險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)的理賠邏輯有所不同，它關(guān)注的是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。然而，當(dāng)“未如實(shí)告知”的爭(zhēng)議出現(xiàn)時(shí)，保險(xiǎn)公司同樣會(huì)試圖解除合同并拒賠所有費(fèi)用。君審律所在長(zhǎng)春市處理的一起甲狀腺癌醫(yī)療險(xiǎn)理賠案，通過聚焦于保險(xiǎn)公司的“明確說明義務(wù)”和投保人的“主觀認(rèn)知狀態(tài)”，成功為客戶駁回了拒賠決定，獲賠4萬元醫(yī)療費(fèi)用。

一、 案情回顧：甲狀腺癌術(shù)后醫(yī)療費(fèi)的理賠糾紛

2020年，張先生（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2021年，他體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，后確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，并接受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用4萬元。

張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠其住院醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張先生在投保前一年的體檢中已有“甲狀腺結(jié)節(jié)”記錄，但未在投保時(shí)告知。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張先生隱瞞了甲狀腺結(jié)節(jié)病史，該病史與其后發(fā)生的甲狀腺癌及治療直接相關(guān)，故解除合同，拒絕賠付此次住院費(fèi)用。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的邏輯是：未告知結(jié)節(jié) → 結(jié)節(jié)與甲狀腺癌相關(guān) → 故本次甲狀腺癌的醫(yī)療費(fèi)用屬于既往癥或與未告知事項(xiàng)相關(guān) → 拒賠。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：
1. 保險(xiǎn)公司是否就“甲狀腺結(jié)節(jié)”需告知及其后果，向投保人履行了明確的說明義務(wù)？
2. 在無法證明投保人“故意”隱瞞的情況下，其未告知行為應(yīng)產(chǎn)生何種法律后果？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們承認(rèn)存在告知瑕疵，但將訴訟重心放在保險(xiǎn)公司的締約程序瑕疵和投保人的主觀狀態(tài)上。

1. 主張投保人非“故意”不告知。
   我們通過對(duì)張先生的深入了解，構(gòu)建了其非惡意的事實(shí)背景：投保前的體檢報(bào)告中的“甲狀腺結(jié)節(jié)”僅為眾多體檢項(xiàng)目中的一項(xiàng)普通異常，且醫(yī)生未告知其嚴(yán)重性，張先生本人亦未感任何不適，因此未給予足夠重視。我們主張，其行為更符合“因重大過失而不知”或“雖知但未解其義”，這與“欺詐”有本質(zhì)區(qū)別。
2. 猛攻保險(xiǎn)公司的“明確說明義務(wù)”履行不足。
   《保險(xiǎn)法》第十七條是我們的核心武器。我們向法庭強(qiáng)調(diào)，健康告知問卷中的每一項(xiàng)都屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)公司必須證明其已通過足以引起注意的文字、符號(hào)等作出提示，并就“甲狀腺結(jié)節(jié)”的具體含義、需告知的范圍以及不如實(shí)告知的嚴(yán)重后果，向張先生作出了明確的解釋
   我們要求保險(xiǎn)公司提供其已履行該義務(wù)的證據(jù)（如雙錄視頻、經(jīng)張先生確認(rèn)的理解聲明等）。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司幾乎無法提供此類證據(jù)，其通常僅是將一份復(fù)雜的問卷交由投保人自行填寫。
3. 嘗試對(duì)“結(jié)節(jié)”與“癌癥治療費(fèi)用”進(jìn)行有限切割。
   我們指出，即使認(rèn)定告知義務(wù)存在，其后果也應(yīng)是針對(duì)“甲狀腺相關(guān)疾病”。張先生此次因甲狀腺癌產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，是發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)的、獨(dú)立的、必要的醫(yī)療支出。保險(xiǎn)公司完全拒賠的處理方式，懲罰過重。

四、 法院判決與案件結(jié)果

長(zhǎng)春市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，將審查重點(diǎn)放在了保險(xiǎn)公司的說明義務(wù)上。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明其已就“甲狀腺結(jié)節(jié)”屬于必須告知的事項(xiàng)及未告知的后果，向張先生履行了明確的提示和說明義務(wù)。因此，難以認(rèn)定張先生構(gòu)成故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司的解除合同并拒賠的行為，依據(jù)不足。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向張先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金4萬元。