傷寒論解讀第40條（深入淺出講傷寒）

40.傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃(去節(jié)) 芍藥細(xì)辛干姜甘草(炙) 桂枝(去皮)各三兩五味子半升半夏半升(洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利。麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

白話解讀：

此條可概括為“外有寒邪閉表，內(nèi)有寒飲停肺”的證候。通俗地說，就是病人不僅得了嚴(yán)重的風(fēng)寒感冒，他本身還是一個“寒濕”或“水濕”體質(zhì)，體內(nèi)有多余的水液（寒飲）停聚在心下（胃脘）和肺部。

核心病機(jī)：表寒里飲

• 表不解（外寒）：具有麻黃湯證的典型表現(xiàn)，即發(fā)熱、怕冷、無汗、頭身疼痛等。
• 心下有水氣（里飲）：體內(nèi)素有寒飲，或被外寒引動，水飲上犯于肺，導(dǎo)致肺氣無法正常宣降。

主要癥狀：

• 主干癥狀（必見）：在感冒癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、喘息、干嘔?？却瓡r痰液通常呈白色、清稀、多泡沫。
• 或然癥狀（可能見到）：由于水飲流動不居，可能侵犯不同部位，引發(fā)各種兼癥：
• 或渴：水飲內(nèi)停，津液不能正常上承于口，故口渴，但通常不想多喝水或喜喝熱水。
• 或利：水飲下走腸間，導(dǎo)致腹瀉。
• 或噎：水飲阻礙氣道，感覺咽喉噎塞。（咽喉異物感可由水飲所致也，非常具有實(shí)際臨床意義）
• 或小便不利、少腹?jié)M：水飲停留于下焦，導(dǎo)致小便不暢、小腹脹滿。

治療方法：小青龍湯
這個方子是“外散表寒，內(nèi)化水飲”的經(jīng)典組合。

• 麻、桂：發(fā)汗解表，驅(qū)散體表寒邪。
• 干姜、細(xì)辛、半夏：這是核心藥組，性味辛熱，能夠溫化寒飲，燥濕化痰，從根本上消除體內(nèi)的水飲。
• 五味子：收斂肺氣，防止麻、辛、姜過于溫散而耗傷肺氣，一散一收，相輔相成。
• 芍藥、甘草：酸甘化陰，緩和筋脈，并能制約諸藥的燥烈之性。

方后加減（臨床靈活運(yùn)用）：

• 若口渴，去溫燥的半夏，加天花粉（栝蔞根）生津止渴。
• 若腹瀉，去發(fā)散力強(qiáng)的麻黃，加茯苓健脾利水以止瀉。
• 若喘息明顯，可加杏仁以增強(qiáng)降氣平喘之力。
• （注：原文中加蕘花等說法，后世醫(yī)家多認(rèn)為有誤，臨床常以茯苓等安全有效的藥物替代。）

重要鑒別：

小青龍湯證

大青龍湯證

病機(jī)

表寒 + 里飲

(寒水)

表寒 + 里熱

(寒包火)

關(guān)鍵里證

咳喘，痰白清稀

，口不渴或喜熱飲

煩躁

，口渴喜冷飲

舌苔

舌苔白滑

舌苔可能薄黃

治療

解表化飲

解表清里

總結(jié)：
小青龍湯是治療“外寒內(nèi)飲”所致咳喘的專方。只要抓住“外有風(fēng)寒表實(shí)證（無汗惡寒）”和“內(nèi)有寒飲咳喘證（痰白清稀）”這兩大主證，無論是急性支氣管炎、哮喘還是過敏性鼻炎，屬此病機(jī)者，用之均有良效。它完美地體現(xiàn)了張仲景表里同治的治法思想。