2025醫(yī)保談判：天價(jià)藥不再遙不可及？

吳妮 | 撰文

又一 | 編輯

10月30日-11月3日，2025年國(guó)家醫(yī)保談判在“老地方”全國(guó)人大會(huì)議中心進(jìn)行。今年醫(yī)保談判繼續(xù)“低調(diào)”，談判過(guò)程中，會(huì)場(chǎng)門(mén)口聚集的企業(yè)代表比往年少一些，談判結(jié)束后走出會(huì)場(chǎng)的談判代表大多三緘其口。

但根據(jù)流傳出來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)簽到表和前來(lái)談判的企業(yè)，首日參加基本目錄談判的品種主要為抗感染類(lèi)、鎮(zhèn)痛類(lèi)、降糖類(lèi)藥品，第二日，主要為腫瘤創(chuàng)新藥。

第三日下午和第四日，為商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商專(zhuān)場(chǎng)。

商保創(chuàng)新藥目錄是今年最大的看點(diǎn)，于今年首次設(shè)立，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大，患者獲益明顯，但超出“保基本”定位暫時(shí)無(wú)法納入基本目錄的藥品。這一目錄會(huì)推薦給商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，而基本醫(yī)保不予支付。

一位創(chuàng)新藥企人士透露，“對(duì)于參加商保目錄協(xié)商的藥品，‘砍價(jià)’力度不會(huì)和基本醫(yī)保目錄一樣，會(huì)緩和一些。”

此次國(guó)談共有535個(gè)藥品通過(guò)基本目錄形式審查，其中目錄外311個(gè)、目錄內(nèi)224個(gè)。有121個(gè)高值藥品通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄形式審查，其中同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個(gè)。

一家創(chuàng)新藥企同時(shí)為進(jìn)入“基本醫(yī)保目錄”和“商保創(chuàng)新藥目錄”做了兩手準(zhǔn)備。如果進(jìn)基本醫(yī)保目錄，要接受以價(jià)格換區(qū)更廣泛的市場(chǎng)人群。

“不過(guò)，我們也很清楚自身產(chǎn)品的特點(diǎn)，這是一個(gè)小眾領(lǐng)域的創(chuàng)新藥，我們相信自己的產(chǎn)品具備足夠的創(chuàng)新性。但受限于相對(duì)有限的適用人群，市場(chǎng)體量不會(huì)像大眾藥物那樣龐大。”

國(guó)家醫(yī)保局在綜合評(píng)審環(huán)節(jié)，就已經(jīng)對(duì)雙報(bào)的藥品進(jìn)行了分流：要么進(jìn)入基本醫(yī)保目錄談判，要么納入商保目錄的討論范圍。這樣分類(lèi)推進(jìn)，符合不同支付體系的特點(diǎn)。況且，商業(yè)保險(xiǎn)是基于基本醫(yī)保目錄進(jìn)行設(shè)計(jì)的，一個(gè)藥品在進(jìn)入醫(yī)保后，不需要再額外爭(zhēng)取進(jìn)入商保目錄。

雙抗、ADC扎堆，CAR-T進(jìn)商保？

創(chuàng)新藥賽道熱門(mén)領(lǐng)域入圍者眾。

PD-(L)1抑制劑領(lǐng)域余熱仍在，除了BMS的納武利尤單抗（O藥）外，康方生物的派安普利單抗、神州細(xì)胞的菲諾利單抗等國(guó)產(chǎn)PD-1藥物也進(jìn)入初審。而在PD-L1方面，科倫博泰的塔戈利單抗、正大天晴的貝莫蘇拜單抗等也紛紛入圍。預(yù)計(jì)PD-(L)1的談判價(jià)格仍以已經(jīng)納入目錄的產(chǎn)品的價(jià)格作為基準(zhǔn)。

雙抗與ADC藥物依然是焦點(diǎn)，已上市的雙抗基本都進(jìn)入初審名單，比如羅氏的CD20/CD3雙抗格菲妥單抗、安進(jìn)的CD19/CD3雙抗貝林妥歐單抗，百濟(jì)神州的HER2雙表位抗體澤尼達(dá)妥單抗等等。其中大多數(shù)申報(bào)的是商保目錄。

ADC藥物中，云頂新耀/吉利德為戈沙妥珠單抗同時(shí)申報(bào)了基本目錄和商保目錄。科倫博泰的蘆康沙妥珠單抗、恒瑞的瑞康曲妥珠單抗和艾伯維的索米妥昔單抗入圍基本醫(yī)保初審名單，安斯泰來(lái)的維恩妥尤單抗和惠氏的奧加伊妥珠單抗在商保目錄賽道。

值得關(guān)注的是，去年已有三款雙抗和兩款A(yù)DC成功納入醫(yī)保，今年是否會(huì)多于去年也備受期待。

自身免疫領(lǐng)域迎來(lái)“國(guó)產(chǎn)爆發(fā)”，恒瑞醫(yī)藥、康方生物、智翔金泰、康諾行生物等企業(yè)在JAK1、IL-12/IL-23、IL-17A、IL-4Rα等靶點(diǎn)的新藥都在初審名單上。

代謝疾病領(lǐng)域主要看點(diǎn)在于GLP-1類(lèi)藥物，禮來(lái)的GLP-1/GIP雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑替爾泊肽申報(bào)基本醫(yī)保目錄，諾和諾德的司美格魯肽、銀諾醫(yī)藥的依蘇帕格魯肽α申報(bào)的是商保目錄。此外，PCSK9抑制劑領(lǐng)域也迎來(lái)君實(shí)、康方、恒瑞三家國(guó)內(nèi)企業(yè)同時(shí)入圍，預(yù)示著降脂市場(chǎng)將進(jìn)入新一輪競(jìng)爭(zhēng)。

特別值得期待的是CAR-T藥物，5款CAR-T都赫然在列：復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、合源生物科技的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液，其中，納基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液同時(shí)申報(bào)了兩個(gè)目錄。

多年來(lái)，CAR-T藥物屢次出現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保目錄的初審名單中，卻“多次過(guò)門(mén)而不入”。

“CAR-T療法有望實(shí)現(xiàn)疾病的完全緩解，但與此同時(shí)，它也伴隨著不確定性的臨床風(fēng)險(xiǎn)。CAR-T療法的創(chuàng)新性毋庸置疑，但這也是它定價(jià)復(fù)雜的原因之一。”

然而今年推出商保目錄后，CAR-T研發(fā)企業(yè)終于現(xiàn)身談判現(xiàn)場(chǎng)，合源生物的代表談判結(jié)束走出會(huì)場(chǎng)時(shí)難掩喜色。

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)而言，CAR-T相較于許多傳統(tǒng)藥物反而具備一定優(yōu)勢(shì)。

CAR-T屬于一次性治療，一旦起效便可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解，對(duì)參保人的吸引力很強(qiáng)。在許多保險(xiǎn)產(chǎn)品中，CAR-T已經(jīng)被列為單獨(dú)保險(xiǎn)責(zé)任，與達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等高端醫(yī)療項(xiàng)目并列，這種設(shè)計(jì)也能提升投保意愿。所以納入CAR-T不僅能豐富商保的保障內(nèi)容，也能拉動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售。

在今年正式開(kāi)啟商保目錄協(xié)商之前，就有多位業(yè)內(nèi)人士表示，CAR-T進(jìn)入商保目錄的可能性極大。

商保“試驗(yàn)田”

回顧過(guò)去的醫(yī)保談判，成功納入的藥物大多在臨床使用比較久、患者覆蓋比較廣。

而最新獲批的大量創(chuàng)新藥，比如CAR-T、ADC等，以及罕見(jiàn)病用藥，在適用人群上并非普適，往往針對(duì)特定疾病，甚至需要滿足嚴(yán)格的篩查條件。

即便是對(duì)肺癌這種高發(fā)病率病種，很多新藥也只適用于特定基因突變的人群，市場(chǎng)規(guī)模較小。再加上這些藥物的研發(fā)成本和定價(jià)普遍較高，所以往往連續(xù)多年出現(xiàn)在初審名單中，卻始終沒(méi)有談判成功，甚至難以進(jìn)入談判環(huán)節(jié)。

今年同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個(gè)，很多都是這樣的高值創(chuàng)新藥。

可以說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)就是為了覆蓋那些暫時(shí)無(wú)法被基本醫(yī)保所容納的創(chuàng)新療法——是創(chuàng)新藥準(zhǔn)入過(guò)程中的“試驗(yàn)田”。

藥品可以先在商保體系中驗(yàn)證臨床價(jià)值，逐步實(shí)現(xiàn)可及性。當(dāng)條件成熟時(shí)，這些藥物便更有機(jī)會(huì)再進(jìn)入基本醫(yī)保。

商保最大的優(yōu)勢(shì)在于靈活性。只要保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)計(jì)時(shí)精算合理，費(fèi)率能覆蓋運(yùn)營(yíng)成本，保險(xiǎn)公司就有動(dòng)力去承保。而且商保產(chǎn)品多為一年期，如果發(fā)現(xiàn)某產(chǎn)品賠付過(guò)高，第二年可以優(yōu)化迭代。

值得注意的是，雖然商保的定價(jià)和靈活度通常高于基本醫(yī)保，但商保的水池目前難以實(shí)現(xiàn)國(guó)家級(jí)的以價(jià)換量。

藥企、保司應(yīng)該建立怎樣的預(yù)期？

藥企、保司都在關(guān)注首次商保目錄的協(xié)商結(jié)果，有多少能成功納入、以多少折扣納入？這些決定了保險(xiǎn)公司將如何設(shè)計(jì)產(chǎn)品。

“商保目錄的落地，關(guān)鍵在于價(jià)格。保險(xiǎn)公司關(guān)注的是在可控風(fēng)險(xiǎn)下實(shí)現(xiàn)收支平衡，價(jià)格越低，保障設(shè)計(jì)空間就越大。”一位保險(xiǎn)從業(yè)人士說(shuō)道。

惠民保正被視為落地商保目錄的重要路徑。

商保目錄最終納入的藥品很可能與各地惠民保現(xiàn)有目錄出現(xiàn)一些重疊。但同品種的藥物，商保目錄的協(xié)商有可能帶來(lái)更低的價(jià)格。例如，原本某A產(chǎn)品或B產(chǎn)品只給予保險(xiǎn)公司20%的折扣，而通過(guò)本輪國(guó)家層面的協(xié)商，新納入的C、D產(chǎn)品可能提供50%的折扣。惠民保不需要對(duì)商保目錄照單全收，所以執(zhí)行商保目錄，可能是一個(gè)靈活選擇、增加或替換的過(guò)程。

也有保險(xiǎn)業(yè)人士表示對(duì)惠民保承擔(dān)能力的擔(dān)憂，但惠民保可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的設(shè)計(jì)。比如在CAR-T治療中，不少地方惠民保不管實(shí)際治療費(fèi)用是100萬(wàn)還是更高，都設(shè)定最高保額為50萬(wàn)。在賠付結(jié)構(gòu)上，若設(shè)置20%的起付比例，20萬(wàn)元藥品實(shí)際賠付額只有4萬(wàn)元，整體壓力也是可控的。

值得擔(dān)心的是，未來(lái)是否會(huì)吸引更多帶病體或高齡人群參保，改變惠民保的整體參保結(jié)構(gòu)。這或許是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)企業(yè)而言，即使成功被納入商保目錄，還要考慮既然保險(xiǎn)公司有權(quán)從商保目錄中自主選擇藥品，那藥企如何爭(zhēng)取被選中？

上述創(chuàng)新藥企人士表示，“藥企應(yīng)該對(duì)商保目錄建立合理的預(yù)期，即便藥品被納入目錄，企業(yè)也不應(yīng)期待后續(xù)所有環(huán)節(jié)會(huì)被‘包辦’。

未來(lái)保司在落實(shí)商保目錄的過(guò)程中，能夠提高創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入概率。然而，涉及到區(qū)域準(zhǔn)入、渠道費(fèi)用等市場(chǎng)拓展工作，企業(yè)仍然繞不開(kāi)。商保目錄的落地同樣需要企業(yè)主動(dòng)跟進(jìn)和對(duì)接。”

對(duì)保司來(lái)說(shuō)，和價(jià)格同樣關(guān)鍵的是醫(yī)療用藥數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)越充分，保險(xiǎn)公司就越能精準(zhǔn)測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)、合理定價(jià)。反之，精算缺乏足夠依據(jù)，可能導(dǎo)致定價(jià)偏差，最后影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)情況。

全國(guó)醫(yī)保平臺(tái)統(tǒng)一后，已經(jīng)能夠掌握全國(guó)范圍的醫(yī)療用藥數(shù)據(jù)。即使是尚未納入目錄的自費(fèi)藥，其實(shí)際使用情況也均在系統(tǒng)監(jiān)測(cè)范圍內(nèi)。而且國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)釋放出開(kāi)放醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司的信號(hào)。

但各方在提取范圍、使用權(quán)限等環(huán)節(jié)，還處于探索階段。醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及到個(gè)人隱私與敏感信息，哪些數(shù)據(jù)可開(kāi)放、向哪些機(jī)構(gòu)開(kāi)放、開(kāi)放到什么程度，還沒(méi)有一個(gè)共識(shí)。

目前，保險(xiǎn)公司主要依賴自身積累的理賠數(shù)據(jù)以及部分公開(kāi)數(shù)據(jù)作為精算基礎(chǔ)。但對(duì)于全新靶點(diǎn)藥物或療法，歷史數(shù)據(jù)幾乎空白，產(chǎn)品設(shè)計(jì)只能參照類(lèi)似藥品進(jìn)行推測(cè)。前幾年流行的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”產(chǎn)品，就是由于精算數(shù)據(jù)不足、實(shí)際賠付超出預(yù)期，導(dǎo)致多數(shù)公司不得不增加限制條件，或者轉(zhuǎn)向更穩(wěn)健的團(tuán)險(xiǎn)模式。

一位保險(xiǎn)從業(yè)人士說(shuō)，保險(xiǎn)公司主要考慮的還是將商保目錄納入一年期健康險(xiǎn)產(chǎn)品中。這類(lèi)產(chǎn)品期限短、調(diào)整靈活，更適于在數(shù)據(jù)有限、政策仍在演進(jìn)的環(huán)境下進(jìn)行嘗試和迭代。

歡迎添加作者交流：

吳妮：nora4409