不同部位腦損傷肌張力異常表現

腦卒中后痙攣非常常見，很多康復從業者直接稱為肌張力高。痙攣處理不當會對患者的恢復造成非常大的影響，也會對治療帶來困擾。有些在校學生及剛從業的治療師會認為腦卒中患者一定會出現痙攣，這也是教材帶給我們的錯覺。實際上，在工作中我們會遇到一些患者從發病開始就肌張力正常的患者，甚至有些患者肌張力持續低下，康復全程并沒有出現肌張力增高。此外，大家都知道帕金森患者的張力異常表現為早期齒輪樣改變，后期肌強直，雖然肌張力增加，但不是痙攣。腦決定功能，不同的張力表現跟腦損傷部位直接相關，下面我們一起了解一下不同部位腦損傷肌張力異常表現。

一、肌張力分類

圖1 肌張力的分類

肌張力增高主要有痙攣、強直、齒輪樣改變。在腦卒中患者中最常見的是痙攣，然而一些重癥患者肌張力增高表現為強直，有的表現為去大腦強直，有的為去皮層強直。有些患者則表現出極低張力，持續時間可能超過3個月，運動功能進展緩慢。肌張力障礙在康復科極為少見，表現為扭轉痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征、手足徐動癥和書寫障礙等。

二、不同部位腦損害肌張力表現

通過查詢資料并結合實際工作中患者的表現，我們發現不同部位腦損傷其張力異常表現形式不同，我們將從上往下分別進行描述。

廣泛的皮層損害或腦膜受刺激很可能會出現去皮層強直，表現為上肢屈曲下肢伸展伴軀干僵直的強直模式，常見于缺氧性腦病、腦炎、腦中毒和嚴重顱腦外傷等導致的大腦皮質廣泛損害。

圖2大腦的立體結構

蒼白球受損易出現痙攣，表現為動態肌張力增加，依賴于牽張反射，速度越快出現的阻力越大，痙攣程度越強。蒼白球受損常見于殼核出血、丘腦出血、豆紋動脈梗死、脈絡膜前動脈梗死等。而蒼白球向上至皮層之間的區域損傷往往也會出現痙攣，如腦葉出血、大腦中動脈皮質支梗死及分水嶺區腦梗死等。

圖3 蒼白球

黑質（中腦）變性易出現齒輪樣改變和肌強直，也是我們熟悉的帕金森病的張力表現。

腦干受損可能會出現去大腦強直，表現為四肢強直性伸展，上臂內收并旋內，前臂伸直并過分旋前，髖內收、內轉，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，軀干強直。康復工作中常見原因有顱內壓過高、腦干出血及大面積腦干梗死等。

三、容易出現痙攣的腦卒中類型

殼核出血患者極易出現痙攣，由于殼核位于蒼白球的外側，因此血腫很容易就侵犯蒼白球而導致痙攣的發生。丘腦出血后血腫向外侵犯也容易傷到蒼白球，該類患者也會出現痙攣現象。部分額、頂葉出血的患者也會出現痙攣，具體原因尚不明確。殼核出血也是最常見的腦出血類型，占全部腦出血的40%-60%，而丘腦出血也并不稀少，占全部腦出血的10%左右，額頂葉出血也占全部腦出血的10%左右，因此大部分的腦出血患者都很有可能會出現痙攣。

圖4 殼核出血與丘腦出血

此外，大腦中動脈皮質支梗死、豆紋動脈梗死及脈絡膜前動脈梗死往往也會導致痙攣的發生，這也是最常見的腦梗死類型。在工作中痙攣總是很常見，因為導致痙攣發生的腦卒中類型均傷害了特定腦功能區。但是目前對于痙攣產生的機制及中樞控制機制尚不明確，不同類型腦卒中患者出現痙攣的比例也無明確數值，以上總結均來自我們自己對患者的觀察與總結，可能與其他地區的表現有一定差別。未來期待更多的康復機構能夠關注不同類型腦卒中患者出現痙攣的比例，這樣也可能為破解痙攣的中樞機制提供一定的基礎。

圖5 大腦中動脈皮質支梗死與豆紋動脈梗死

四、容易出現肌張力低下的腦卒中類型

在工作中總會遇到極少數患者會長時間出現極低張力狀態，尤其是上肢，可能長達數月，即便后期功能恢復，肌張力也偏低。這種情況一般見于延髓前部梗死，往往在延髓的椎體交叉處。其他則為少數病情極重的患者，在工作中遇到過頸內動脈主干梗死和腦干膠質瘤術后患者出現過類似情況。這種患者在訓練時會讓有責任心的治療師陷入絕望。

圖6 延髓前部梗死

五、無肌張力異常的腦卒中類型

從事一線的治療師在工作中總會發現有不少患者從開始至出院都不出現肌張力增高或降低，肌肉彈性非常好。此類患者多為腦干腔隙性腦梗死、輕型分水嶺區腦梗死、丘腦梗死、大腦前動脈梗死或出血、少數腦葉出血患者等。

圖7 額頂葉出血（大腦前動脈出血）

由于目前我治療過的患者只有600個左右，因此可能有很多種其他情況的我沒有接觸過。但是可以明確的是不同的腦卒中類型出現的肌張力異常是不同的，歸根到底是損傷的部位不同，因此腦卒中分類統計、總結、分析是非常有必要的，但是截止目前對這方面的研究和基礎工作仍極少，希望能有更多的有識之士加入這項工作中來。

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