有問有答3：回復社區醫師對于中成藥使用的疑惑

社區醫師合理使用中成藥（圖源 AI）

近日，收到來自北京地區基層醫療機構臨床醫師關于中成藥使用的疑惑，現簡要回復如下，供參考。

1.對于西醫診斷明確的患者，西醫開中成藥時的中醫癥候及中醫四診如何書寫，避免因“診斷與證候不匹配”拒付？確保中成藥選用有據可依？

答：既然是開中成藥，那除了明確的西醫診斷，處方上還應該寫中醫診斷，準確地說，是中醫證名診斷。這個證名診斷，可以是完全按照說明書上的證型來寫（一個字都別差），或者是說明書上證型的等價概念。有病名，有證名，都是符合說明書的，才能確保不拒付。

2.如含有“丹參”成分的中成藥（如復方丹參滴丸、復方丹參片），與含“三七”的中成藥（如血塞通膠囊）聯用，是否屬于成分重疊？二者聯用的臨床指征及劑量限制是什么？能否一起開？

答：所有中成藥聯合用藥的問題，都可以用小程序“本草方舟”來查詢。復方丹參滴丸與血塞通膠囊的足量聯用，屬于中等重復（見下圖，有1個中風險）。不過，重復的原因與丹參無關。復方丹參滴丸本身含有三七，而血塞通就是三七提取物，再加上功效和醫保類別，重復用藥的可能性就比較大了。當然，“本草方舟”得到的高風險結果需要視為不合理，而低風險結果不必視為不合理，而中等風險是否點評出來，需要根據不同醫療機構的管控力度來決定，個人認為，可以點評出來。

3. 除風寒（如感冒清熱顆粒）與風熱（如銀黃顆粒）感冒藥外，還有哪些常見證候沖突的中成藥組合，能否一起開？

答：首先，感冒清熱顆粒與銀黃顆粒的寒熱沖突風險為中等風險，并非高風險。原因是，感冒清熱顆粒本身就是寒熱并用的組方，而銀黃顆粒又是只有2味中藥構成的小組方。中風險聯用組合，可以不點評為不合理，但要加強監測。

不過，中成藥聯用的確存在很多問題，其中的藥性沖突，現在經常點評的就是寒熱沖突、解表滋補沖突。建議對于不確定的中成藥聯用，可以通過小程序“本草方舟”一鍵查詢。

4. 部分中成藥說明書未明確標注證候禁忌，臨床如何判斷其證候適用性？

答：說明書沒寫的，只能通過中成藥的組方分析來確定，這需要好好下功夫學習《方劑學》和湯液經法圖。下次說一個具體品種，我來教大家判斷。

5. 除“孕婦禁用”“肝腎功能不全者禁用”等通用禁忌外，哪些中成藥有獨特絕對禁忌癥？

答：常見的禁忌證，除了孕婦和肝腎功能不全，還有兒童禁用、哺乳期禁用、脾虛便溏人群禁忌。例如，復方甘草口服溶液有哺乳期人群的禁忌，益氣通便顆粒有月經期人群的禁忌，溫胃舒膠囊有胃大出血人群的禁忌，血塞通膠囊有出血性疾病急性期人群的禁忌，止嗽定喘丸有虛喘人群的禁忌等。最快的學習方法，就是死記硬背和聯想記憶。

一般，含有毒烈性成分或化學成分的中成藥，通常具有獨特的禁忌癥。

6. 兒童、老年人等特殊人群使用中成藥時，除參照說明書禁忌外，是否存在“超說明書”的絕對禁忌情況，如何精準把握？

答：說明書沒有明確特殊人群“禁用”、“忌用”和“慎用”的，可以用。需要注意兩點，需要嚴格把握中醫證型，不要不辨證用藥。同時嚴格把握用法用量，從小量開始。

7. 中成藥說明書“不良反應”標注“尚不明確”時，臨床如何評估用藥風險？

答：與第4題相同，可以用過中成藥的組方分析來確定，這需要好好下功夫學習《方劑學》《中藥學》，還有湯液經法圖。

8.門診患者同時服用2種及以上中成藥時，如何安排服藥時間以減少相互作用，有無明確的臨床指南或共識支持？

答：首先，我們需要評估這些中成藥聯用的合理性，可以用小程序“本草方舟”來查詢。確定低風險的，先后接續服用即可；確定高風險的，應該調整治療方案。所以，中成藥的相互作用與西藥不一樣，很多時候，不是通過安排服藥時間就可以避免的。

9.活絡丸，牛黃清心如何合理使用？

答：從功效上，活絡丸是治療肢體問題的，麻木疼痛，拘攣癱瘓，主要用于風寒濕痹（類似風濕性關節炎、骨關節炎等），因為腦梗后也會留下肢體問題，這個時候也可以用。牛黃清心丸不是治療肢體問題的，它是治療腦病和神經系統疾病的，頭暈頭痛，癲癇譫語，主要用于腦梗急性期或恢復期。

從藥性上，活絡丸偏熱性，是散寒的；而牛黃清心丸偏寒性，是清熱的。最后，這兩個藥不聯用。

10.金匱腎氣與六味地黃合用的要求？

答：金匱腎氣與六味地黃一般不聯用，前者用于腎陽虛，后者用于腎陰虛。可能有觀點認為這種聯用可以用于陰陽兩虛，實際上，張仲景的八味腎氣丸里既有地黃和牡丹皮，也有附子和肉桂，它本身就是陰陽雙補的，也就是補腎氣。采用小程序“本草方舟”查詢結果顯示，金匱腎氣丸與六味地黃丸的聯用既有重復用藥風險又有寒熱沖突風險（見下圖，有2個中風險），不宜長期足量聯用。

11.腦心通與天丹通絡能不能合用，或者是中成藥成分重復幾味算是不合理用藥？

答：中成藥重復用藥，不是簡單看成分的，而是需要綜合考慮各類因素。采用小程序“本草方舟”查詢結果顯示，腦心通與天丹通絡的聯用存在2個中風險，不宜長期足量聯用。

12.石斛夜光丸中醫診斷應該是什么？

答：石斛夜光丸的說明書寫著“滋陰補腎，清肝明目。用于肝腎兩虧，陰虛火旺，內障目暗，視物昏花”，根據這個內容，合理的中醫病名為“內障病”、“圓翳內障”等，合理的中醫證名為“肝腎兩虛證”、“肝腎兩虧證”、“陰虛火旺證”“虛熱證”等。

13.治療相同疾病，但藥品成分不一樣的藥物可以一起開取嗎？風寒感冒伴有便秘，可以開感冒清熱顆粒和三黃片嗎？

答：治療相同疾病，但成分完全不同的中成藥，可以不視為重復用藥，但需要注意有沒有其他藥性沖突的情況。感冒清熱顆粒和三黃片的聯用，不是典型的寒熱沖突（見下圖，只有1個中風險且只有臨界分4.0），病情需要時可以聯用，分別寫好病名和證名即可。

14.中成藥只寫中醫診斷，還是中醫西醫兩個診斷均要寫？10條診斷位置可能不夠。如：舒心口服液:用于心氣不足，瘀血內阻所致的胸痹，癥見胸悶憋氣，心前區刺痛，氣短乏力;冠心病心絞痛見上述證候者。

答：絕大多數中成藥，需要中醫/西醫病名+中醫證名的雙診斷。對于舒心口服液，可以診斷“冠心病+氣虛血瘀證”，也可以診斷“胸痹+氣虛血瘀證”，這就是合理的。

15.開藥時間：急3慢7行動不便半月，是否仍然適用？如不適用新政策怎么規定。

答：依然適用。

16.診斷后備注（如：室早、行動不便等）是否有效？

答：如果His信息系統無法識別備注內容，或者電子處方信息不含有備注內容，則建議不要依靠備注。

17.說明書有中醫癥狀，有西醫診斷，無中醫診斷，診斷怎么寫？如：香砂平胃顆粒適應癥：健脾，溫中，燥濕。用于飲食不節，食濕互滯，胃脘脹痛，消化不良。

答：同第14個問題，采用“中醫/西醫病名+中醫證名”的雙診斷。根據香砂平胃顆粒的說明書描述，可以是“胃脘痛+飲食積滯證”，也可以是“消化不良+寒濕中阻證”。同時，根據“本草方舟”搜索匯總到的臨床文獻，采用“慢性胃炎+脾虛濕阻證”的等價診斷也可以判定為合理。

18.中醫辨證屬外寒里熱癥，用藥有沒有限制？如：感冒清熱顆粒、藍芩口服液，醫保審核能不能通過。

答：外寒里熱證指向的是一類寒包火型的感冒，適合這一類感冒的中成藥有感冒清熱顆粒、芎菊上清顆粒、桑姜感冒膠囊、防風通圣丸等，但沒有藍芩口服液。審核時會根據藥品說明書、藥物組方和已經公開發表的學術研究來確定。

19.是否有權威的、醫保認可的“西醫病名與中成藥證型對應關系指南”或參考文件？如杞菊地黃丸，石斛夜光丸等。

答：沒有，目前只能參考《中醫內科學》、相關疾病或藥品的臨床應用專家共識、以及“本草方舟”。

20.異病同治的合規化表述。比如丹梔逍遙片，加味逍遙丸等，既可治郁病，也可治月經不調，但其核心病機是“肝郁化火”。如果患者因失眠就診，診斷為“不寐”，肝郁化火擾心型，是否可以？

答：從藥學角度看，逍遙丸及其類方屬于經典名方，單用中醫證名即可作為合理診斷。故，“不寐+肝郁化火證”是可以的。從醫保角度看，如果不是重點關注的“出頭鳥”品種，在現有北京地區信息系統的審核規則下，也會作為合理通過。未來，我們會專門針對中成藥超說明書用藥開一個專題，研究和形成共識，多少提供一些依據。

21.能否系統地梳理一下門診最常見重復用藥組合，比如連花清瘟和小柴胡能否同時使用？藍芩口服液和金花清感可否同時用？等等類似的。

答：可以請醫療機構導出特定時間段內的中成藥處方，交給“本草方舟”進行批量審核，就能一次性導出本醫院真實常見的高風險不合理聯用組合。

22.附子理中丸下什么診斷？《常用中成藥》說消化不良適用，總感覺有的不妥，中醫有什么合診可選？

答：同第14個問題，應采用“中醫/西醫病名+中醫證名”的雙診斷。根據說明書，附子理中丸的功能主治為“溫中健脾。用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫”。據此，合理診斷可以是“胃痛+脾胃虛寒證”，也可以是“腸易激綜合征+中焦虛寒證”，還可以是“慢性腹瀉+脾陽虛證”。但是，單獨的“消化不良”，可能不宜作為合理診斷。

23.腸胃康顆粒，說明書應該是急性腸炎對癥，可我們又不能下這個診斷，中醫有沒有更合適又不用報傳染病的急性胃腸方面的診斷？

答：如果說的是楓蓼腸胃康顆粒，要不試試“胃脘痛+食積證”、“腹瀉+濕熱蘊脾證”？

24.希望有1份常用的中醫診斷名錄，有時想下中醫診斷想不起有什么可以敲的上電腦的診斷。

答：可以請醫療機構導出特定時間段內的中成藥處方，交給“本草方舟”進行批量審核，就能一次性導出本醫院常用中成藥的合理診斷，包括西醫病名、中醫病名和中醫證名。