VAD學術19 | 肥胖/營養不良患者，做人工心臟前怎么調整？

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左心室輔助裝置（LVAD）已成為終末期心衰患者的重要治療手段。肥胖和營養不良往往會成為醫生們在決策時的"攔路虎"。那些體重偏高或營養欠佳的患者是否還有機會獲得LVAD治療？這兩類情況并非禁忌證，關鍵在于如何科學評估和合理優化。今天我們根據中國專家共識和ISHLT指南的內容一起討論一下。

肥胖患者 肥胖的"雙面性"認識

不得不說，肥胖患者（BMI ≥ 35 kg/m2）確實面臨更高的圍術期風險。術后早期，這些患者出現血栓形成、管路感染、呼吸衰竭甚至右心功能衰竭的風險都會增加。其中尤其需要重視的是套管移位——體重和體型的變化可能導致植入部位的幾何改變，進而影響泵功能，這是其他科室醫生未必了解的細節。

筆者提示： 高BMI患者術后體重的波動（無論是減少還是增加）往往比平時更加敏感地影響裝置功能。提示我們需要對這類患者進行更加密切的術后隨訪和影像學評估。

但這里的"但是"很重要——這些早期風險并未轉化為長期預后的惡化。多項大規模研究包括元分析都表明，肥胖患者的長期生存率與非肥胖患者相似。這個發現改變了我們對肥胖患者選擇LVAD治療的態度。

體重超標應積極干預

按照2023年指南的表述，患者不應因體重較高而被拒絕于LVAD治療的大門之外。相反，我們應該強調的是積極的體重干預，而非簡單地將患者標記為"高風險"。

對于高BMI患者（BMI > 30 kg/m2），指南建議"鼓勵減重"。這個"鼓勵"不是空洞的勸說，需要具體行動。標準的做法包括飲食指導和運動康復，心臟康復團隊的參與此時變得尤為重要。

臨床實踐中也出現了一些創新做法。重度肥胖患者有時會在LVAD植入同期或術后進行腹腔鏡袖狀胃切除術，小規模案例系列報告顯示這種方法的安全性是可以接受的。雖然這些證據級別還需要升級，但它們反映了心臟團隊對這類困難患者的積極探索態度。

營養評估：比BMI更關鍵的指標

如果說肥胖患者的長期預后令人欣慰，那么營養不良就真正成為了"殺手"。終末期心力衰竭患者普遍伴隨營養不良。但要問到底應該怎么評估、怎么干預，很多醫生可能還是有些模糊。

營養評估的"四位一體"

術前對所有LVAD候選者的營養狀態評估應該是強制性的，這是I類推薦的要求。具體來說，我們需要測定四個指標：BMI、白蛋白、前白蛋白和總膽固醇。這四個指標互相補充，從不同角度描繪患者的營養全景。其中BMI只是框架，白蛋白反映中期營養狀態，前白蛋白則是短期營養變化的"寒暑表"。

營養狀態欠佳的切割值已經被明確定義：BMI < 20 kg/m2、白蛋白 < 3.2 mg/dl、前白蛋白 < 15 mg/dl、總膽固醇 < 130 mg/dl。但要特別說明的是，這些單獨的指標并不構成手術的禁忌證。我們需要的是綜合評估，看患者的整體狀態而非單個數值。

筆者提示： 在ICU中，我們發現前白蛋白由于其半衰期僅有2-3天，成為了評估營養干預效果的最佳指標。一個患者如果術前前白蛋白處于11-19 mg/dl的溫和風險區間，通過2-3天的強化營養支持，這個指標往往能有明顯改善，這對增強患者和醫生的信心都有幫助。

低BMI合并營養不良患者（BMI < 25 kg/m2）的出血和手術失敗風險反而更高，而這恰恰是我們在傳統印象中最容易忽視的一個群體。這類患者常常合并惡液質，是LVAD圍術期死亡的重要危險因素。相比之下，單純的肥胖（高BMI）造成的威脅反而不如營養不良那么致命。

術前優化的實戰策略

既然肥胖不是禁忌證，營養不良需要重視，那么擺在我們面前的問題就是：如何優化這些患者？這不僅是理論問題，更是實踐問題。

營養師的角色不能缺席

所有發現營養不良跡象的患者都應該接受營養師的評估和指導。口服營養是首選，高蛋白飲食方案應該是基礎。對于無法從食物中獲得足夠營養的患者，口服營養補充（ONS）產品是必要的補充。如果患者因為原有的心衰狀態導致進食困難，那么腸外營養（包括中心靜脈營養支持）就成為了救命的選擇。

這里需要強調的是，根據指南的Class IIb推薦，我們應該避免因為嚴重營養不良而延遲LVAD手術。雖然理想情況下我們希望患者營養狀態更好再手術，但臨床現實往往是血液動力學狀態無法再等待。實在上，術后改善后的循環狀態往往能促進營養的改善。我們見過不少LVAD術后，患者的白蛋白和前白蛋白在數周內迅速上升的案例。

跨科合作的現實挑戰與解決

理想的LVAD術前評估應該涉及多個學科的參與。但現實中，心臟科、營養支持科、消化外科之間的協調往往比操作技術本身還要復雜。

對于全科醫生和非心臟專科的醫生，重點應該落在兩個方面：第一，不要因為患者肥胖或營養欠佳就否定LVAD治療的機會，而應該將患者轉診到有LVAD項目的中心進行全面評估。第二，轉診前可以做一些基礎準備，包括采集營養指標和BMI數據，如果患者在ICU還可以啟動初步的營養支持。

就肥胖患者的術前血栓栓塞和感染風險而言，這些確實需要在術中進行預防和術后進行監測。2016年UNOS數據庫的分析顯示，作為心臟移植過渡橋接的肥胖LVAD患者，感染和血栓栓塞的并發癥確實更頻繁，這提示我們需要對這類患者有更高的警覺。

總結

LVAD術前肥胖和營養管理的核心哲學是：包容而不是排斥，優化而不是放棄。肥胖患者的長期生存率與非肥胖患者相似，這給了我們信心去積極管理他們的早期風險。營養不良患者需要重視，但不應該因此延遲必要的手術。關鍵是建立多學科團隊的協作機制，在評估患者的整體狀態基礎上，制定個體化的優化方案。

臨床醫生可能需要轉變思維方式，從"這個患者能不能做LVAD"，到"我們應該如何優化這個患者使其能夠安全地接受LVAD治療"。這種主動的、建設性的態度，會讓更多困難患者獲得救治機會。

作者：張臻 | 排版：LEO

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