騙保獲刑警示！如何守護醫(yī)保“救命錢”？

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

國家醫(yī)保局官微近日披露，中國裁判文書網(wǎng)公開的一份刑事判決書顯示，某醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表陸某為提升個人銷售業(yè)績，篡改三名患者基因檢測報告，致使不符合用藥條件的患者使用腫瘤靶向藥并報銷醫(yī)保，造成醫(yī)保基金損失。

圖片來源：國家醫(yī)保局官微

判決書載明，陸某主要負責推廣肺癌靶向藥甲磺酸奧希替尼片，該藥獲批可用于經(jīng)檢測確認存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌成人患者。但為完成銷售指標，陸某在明知患者EGFRT790M基因突變檢測結果均為陰性、不符合用藥條件的情況下，使用軟件將患者報告中的“陰性”結果篡改至“陽性”。

憑借虛假的陽性檢測報告，患者在醫(yī)院違規(guī)獲得醫(yī)保報銷的奧希替尼，合計造成國家醫(yī)保基金損失27540元。經(jīng)法院審理，最終判決陸某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣七千元；退賠在案的違法所得予以發(fā)還。

醫(yī)保基金作為參保人的“救命錢”，對解決“看病貴、看病難”問題至關重要。然而，龐大的基金體量也讓部分利益相關方受利驅(qū)動鋌而走險，騙保行為時有發(fā)生。從近年監(jiān)管實踐看，我國對醫(yī)保騙保的打擊已日趨常態(tài)化、制度化，如何進一步筑牢基金安全防線，成為社會關注的關鍵。

亂象頻現(xiàn)

事實上，陸某篡改基因檢測報告騙取醫(yī)保基金的案件并非孤例。21世紀經(jīng)濟報道記者以涉案藥品“甲磺酸奧希替尼”為關鍵詞檢索中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，近年來全國已查處多起同類騙保案件，涉案金額從數(shù)萬元至數(shù)十萬元不等。

圖片來源：裁判文書網(wǎng)

2025年6月28日公開的一份二審刑事判決書顯示，為追求個人利益，增加奧希替尼（商品名：泰瑞沙）藥品的銷售業(yè)績，2019年9月至2021年5月期間，阿斯利康遼寧五組地區(qū)經(jīng)理汪某，多次以明示或暗示的方式授意公司醫(yī)藥代表趙某、郭某等人以篡改或偽造肺癌患者基因檢測報告的方式來提高陽性率，讓當時醫(yī)學檢查結果不符合奧希替尼藥物使用后報銷條件的患者購買并使用該藥物，并通過國家醫(yī)保機構統(tǒng)籌賬戶資金報銷相應費用。

經(jīng)查，被告人汪某使用上述手段，造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失418496.36元；被告人趙某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失243121.51元；被告人郭某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失302656.45元。案件查辦期間，趙某主動退繳全部贓款243121.51元，郭某分兩階段共退贓15萬元。

原審法院認為，三人以非法占有為目的虛構事實騙取醫(yī)保資金，數(shù)額巨大，均構成詐騙罪。汪某不服提出上訴，二審法院經(jīng)審理維持原判，最終判處汪某有期徒刑三年六個月，并處罰金五萬元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。

此外，2025年8月廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院審結的一起案件，同樣暴露了醫(yī)藥銷售端的騙保風險。該案中，羅某、陳某等五名某醫(yī)藥公司員工，負責銷售公司生產(chǎn)用于治療肺癌的靶向藥。為完成銷售業(yè)績、謀取非法利益，自2020年初起實施騙保行為。

其中，時任銷售經(jīng)理的羅某直接指示或默許陳某等四名醫(yī)藥代表，通過軟件篡改肺癌患者基因檢測數(shù)據(jù)，幫助不符合條件的患者用醫(yī)保購藥。經(jīng)統(tǒng)計，羅某主導騙取醫(yī)保基金合計39萬余元，陳某等人分別參與騙取部分金額。

法院審理后認為，被告人羅某、陳某等五人以非法占有為目的，通過篡改基因檢測報告的方式騙取國家醫(yī)療保險基金，其行為均已構成詐騙罪。綜合考慮各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退贓等情節(jié)，法院遂依法作出上述判決。宣判后，各被告人均未上訴，該案判決現(xiàn)已生效。

值得警惕的是，腫瘤靶向藥是通過特異性阻斷腫瘤關鍵分子靶點，實現(xiàn)精準治療的腫瘤藥物。使用腫瘤靶向藥需要嚴格遵循藥品說明書規(guī)定的適應癥以及相關基因位點突變等用藥條件，確保獲得預期的靶向治療效果。如果不按規(guī)定用藥，不僅達不到治療效果，還要承擔安全風險、延誤治療時機，同時浪費醫(yī)保基金，增加患者負擔。

騙保零容忍

醫(yī)保騙保并非僅存于醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)，醫(yī)院端的違法違規(guī)行為同樣時有發(fā)生，國家醫(yī)保局此前通報的典型案例便揭開了這一領域的亂象：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬元。

具體來看，該院6名醫(yī)務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學文書，有的醫(yī)務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續(xù)參與更為嚴重的欺詐騙保活動。

公開信息顯示，該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候?qū)?人。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，并解除該機構醫(yī)保定點服務協(xié)議。

事實上，針對醫(yī)院端等醫(yī)保基金使用環(huán)節(jié)的突出問題，我國醫(yī)保監(jiān)管力度近年來持續(xù)加碼，政策端更是不斷收緊監(jiān)管口徑。在樣本檢測方面，日前江西省衛(wèi)生健康委員會等六部門印發(fā)《江西省公立醫(yī)療機構外送樣本檢測管理規(guī)定（2025年版）》（下稱“《規(guī)定》”），要求醫(yī)療機構根據(jù)臨床診療需要擬訂外送樣本檢測項目清單，組織相關部門、專家對項目開展的必要性、合理性進行論證，同時兼顧臨床應用、醫(yī)保政策等因素，經(jīng)“三重一大”集體研究決定后實施。

福建省醫(yī)療保障研究院原院長賴詩卿也分析指出，《規(guī)定》要求醫(yī)療機構建立外送樣本檢測項目準入清單制，清晰劃定行為“紅線”，規(guī)范第三方合作機構的遴選與管理，并強化全程監(jiān)管與權益保障。此舉旨在進一步封堵醫(yī)療領域的潛在廉潔風險，構建起醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動的“外送樣本檢測”治理框架。

上海市衛(wèi)生健康委員會等十四部門此前印發(fā)《落實〈2025年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點〉任務分工方案》強調(diào)，持續(xù)規(guī)范檢測樣本外送、外配處方、項目審批、資金使用等關鍵環(huán)節(jié)行為，加強醫(yī)藥衛(wèi)生領域新型、變異和隱形問題研判預警。引導醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范開展經(jīng)營推廣業(yè)務。督促有關社會組織完善內(nèi)部管理章程，加強行業(yè)自律。

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法學教授、博士生導師鄧勇曾向21世紀經(jīng)濟報道指出，“隨著醫(yī)療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)保基金的收支平衡面臨挑戰(zhàn)，需要加強監(jiān)管以確保基金安全。騙保行為嚴重損害了醫(yī)保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。”

“相關醫(yī)療機構在運營過程中，應當注意嚴格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務行為，建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理機制，加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，確保醫(yī)療服務的真實性、合理性和合法性。”鄧勇教授強調(diào)。

在政策加碼的同時，技術手段正成為監(jiān)管重要支撐。智能監(jiān)控、人臉識別、藥品追溯等技術的深度應用，讓“技術賦能、協(xié)同聯(lián)動、精準懲戒”成為醫(yī)保基金監(jiān)管的核心關鍵詞，監(jiān)管精準度與協(xié)同性持續(xù)提升。業(yè)內(nèi)人士指出，技術終究是輔助手段，唯有強化醫(yī)藥、醫(yī)療從業(yè)者的責任意識，讓醫(yī)保結算權限回歸公益本質(zhì)，才能從根本上筑牢醫(yī)保基金的安全防線。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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