完善健康保障 助力健康中國(guó)——廣西醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

完善健康保障 助力健康中國(guó)

——廣西醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng) 龐軍

中國(guó)人口與發(fā)展研究中心聯(lián)合課題組

基本醫(yī)療保障作為我國(guó)社會(huì)保障的重要組成部分，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。推動(dòng)基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展對(duì)于構(gòu)建中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系、實(shí)現(xiàn)共同富裕以及推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化進(jìn)程具有重要的作用。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來(lái)，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。廣西壯族自治區(qū)全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，進(jìn)一步深化改革，不斷優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提質(zhì)效、化風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保障工作取得新成效，走出了一條具有廣西特色的醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展之路。

一、堅(jiān)持保基本廣覆蓋，擴(kuò)展保障內(nèi)涵

堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保制度全區(qū)統(tǒng)一。鞏固全民參保成果，多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展兒童等重點(diǎn)人群參保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，推進(jìn)“應(yīng)保盡保”，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在97%左右。推動(dòng)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，健全完善防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)幫扶機(jī)制，全區(qū)符合參保條件的脫貧人口和監(jiān)測(cè)對(duì)象基本醫(yī)保參保率達(dá)99.97%，“十四五”期間，全區(qū)累計(jì)支出醫(yī)療救助資金174.78億元，中央財(cái)政和自治區(qū)財(cái)政投入連年增長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)困難群眾實(shí)施資助參保和醫(yī)療費(fèi)用直接救助，有效兜牢困難群眾醫(yī)療保障網(wǎng)。完善三重保障梯次減負(fù)功能，扎實(shí)推進(jìn)基本醫(yī)保自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。完善職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，降低職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，在職、退休人員門(mén)診最高支付限額分別提高到2000元/年、2600元/年。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)范圍從直系親屬擴(kuò)大到近親屬。

2025年1月9日，中國(guó)—東盟醫(yī)藥區(qū)域集采平臺(tái)啟動(dòng)儀式在廣西防城港市舉行。廣西醫(yī)保局提供

二、堅(jiān)持穩(wěn)預(yù)期優(yōu)質(zhì)量，提升保障能力

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立特殊藥品單列門(mén)診統(tǒng)籌支付制度，參保人員使用特殊藥品無(wú)須住院即可享受統(tǒng)籌支付，年度支付限額最高可達(dá)8萬(wàn)元，補(bǔ)齊門(mén)診保障政策短板。2025年新增75種國(guó)家談判藥品納入單列門(mén)診統(tǒng)籌支付，廣西單列門(mén)診統(tǒng)籌支付藥品總數(shù)達(dá)147種。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病政策，實(shí)現(xiàn)病種范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、基金監(jiān)管“六統(tǒng)一”，制度規(guī)范性有效提高，病種數(shù)量由原來(lái)的29種擴(kuò)大到38種，將1658種藥品納入門(mén)診特殊慢性病藥品目錄，進(jìn)一步完善和規(guī)范門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，門(mén)診特殊慢性病各項(xiàng)待遇進(jìn)一步“提標(biāo)擴(kuò)圍”。

健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一，2022年廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的通知》，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障的互補(bǔ)銜接，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，重特大疾病保障水平穩(wěn)步提升。“十四五”期間,全區(qū)醫(yī)療救助資助參保資金累計(jì)35.04億元，資助1591.75萬(wàn)名困難群眾參保，醫(yī)療費(fèi)用直接救助資金133.05億元，累計(jì)救助困難群眾2521.17萬(wàn)人次。建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，符合條件的易返貧致貧人口，可通過(guò)依申請(qǐng)救助的方式申請(qǐng)醫(yī)療救助，年度最高限額可達(dá)10萬(wàn)元。此外，將地中海貧血年度救助限額從2萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。

穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2020年南寧市成為國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的14個(gè)試點(diǎn)城市之一。試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系初步搭建，籌資繳費(fèi)、資格認(rèn)定、待遇保障等各項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)。根據(jù)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作部署，按照三個(gè)梯度穩(wěn)步推進(jìn)廣西長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全覆蓋。北海市2024年率先開(kāi)展覆蓋職工和居民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革，創(chuàng)新構(gòu)建“政府主導(dǎo)、多元共擔(dān)”籌資機(jī)制，地方財(cái)政對(duì)居民參保補(bǔ)助每人每年10元，破解資金籌集難題，獲國(guó)家醫(yī)保局肯定。截至目前，廣西長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度覆蓋281.1萬(wàn)參保人，累計(jì)為超2.3萬(wàn)人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障，基金支付待遇超5.7億元。

積極推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保形成錯(cuò)位保障。支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充減負(fù)作用，推動(dòng)發(fā)展“惠民保”業(yè)務(wù)，銜接醫(yī)保并保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出。目前全區(qū)14個(gè)地市全部上線“惠民保”項(xiàng)目并進(jìn)入理賠期。其中，南寧“惠邕保”每人每年79元，醫(yī)保目錄內(nèi)起付線1萬(wàn)元，總保額300萬(wàn)元，對(duì)既往癥人群可保可賠，保障能力充足有力。

三、優(yōu)化醫(yī)保生育支持，促進(jìn)人口高質(zhì)量發(fā)展

強(qiáng)化醫(yī)保支持生育功能。2023年9月，廣西積極推進(jìn)實(shí)施全區(qū)統(tǒng)一的職工生育保險(xiǎn)政策，通過(guò)提高生育醫(yī)療費(fèi)用限額支付標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)生育津貼支付期限，將輔助生殖、無(wú)痛分娩、新生兒醫(yī)療保障項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)保保障基礎(chǔ)，助力“好孕”減負(fù)擔(dān)。

單胎順產(chǎn)和難產(chǎn)限額支付標(biāo)準(zhǔn)分別從3000元、4000元提高至4500元、5500元。新增門(mén)診產(chǎn)前檢查保障，最高支付限額1500元。在國(guó)家法定98天產(chǎn)假期間生育津貼待遇基礎(chǔ)上，生育一孩、二孩的生育津貼支付期限延長(zhǎng)30天，生育三孩及以上的延長(zhǎng)60天。2025年以來(lái)，發(fā)放生育津貼4.35萬(wàn)人次，津貼支付8.35億元。廣西賀州、貴港、崇左三市率先實(shí)現(xiàn)生育津貼直接發(fā)放至個(gè)人，保障女職工產(chǎn)假期間經(jīng)濟(jì)收入，共發(fā)放生育津貼3134.94萬(wàn)元。2025年以來(lái)，全區(qū)享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)58.2萬(wàn)人次，基金支付總額3.92億元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、50%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本覆蓋每位參保人員2個(gè)輔助生殖治療周期費(fèi)用，廣西是繼北京市之后，全國(guó)第2個(gè)將輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的地區(qū)，截至目前，累計(jì)開(kāi)展治療性輔助生殖醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目門(mén)診結(jié)算26.63萬(wàn)人次，醫(yī)保基金支出5.32億元，平均報(bào)銷(xiāo)比例58.45%。

2025年4月8日，2025年廣西醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月啟動(dòng)儀式在貴港舉行，自治區(qū)醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)龐軍出席啟動(dòng)儀式并講話(huà)。廣西醫(yī)保局提供

四、持續(xù)深化醫(yī)藥改革，推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

推進(jìn)以DRG付費(fèi)為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。完善按病種、人頭、床日、項(xiàng)目等付費(fèi)方式，完善“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善成本控制機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金綜合預(yù)算管理。探索符合中醫(yī)藥（壯瑤醫(yī)藥）特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。建立健全適合門(mén)診共濟(jì)保障的支付機(jī)制，探索按人頭付費(fèi)與門(mén)診特殊慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式，逐步減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。截至目前，全區(qū)15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)共2253家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病組付費(fèi)，覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)、99.65%的符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、90%以上的病種、89.74%的住院醫(yī)保基金支出。2025年，全區(qū)落地實(shí)施DRG分組權(quán)重方案（2.0版），有效發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的引導(dǎo)制約作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)改革意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。方案實(shí)施以來(lái)，按病組付費(fèi)基金支付率為95.13%，同比提高了5.81個(gè)百分點(diǎn)，基金運(yùn)行質(zhì)量穩(wěn)步提高，達(dá)到了預(yù)期效果。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度改革。加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)對(duì)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)工作的統(tǒng)一管理。常態(tài)化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、省際價(jià)格聯(lián)動(dòng)、掛網(wǎng)議價(jià)、備案采購(gòu)等工作。加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)，建立完善采購(gòu)平臺(tái)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，完善藥品集中采購(gòu)平臺(tái)功能，加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)的全流程監(jiān)管。開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理。建立藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格、招采信用評(píng)價(jià)制度和信息共享機(jī)制，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用。通過(guò)成本調(diào)查、函詢(xún)約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)等手段，對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，遏制虛高價(jià)格。截至目前，廣西藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種已分別達(dá)到861種94類(lèi)，分別較2024年增加79種15類(lèi)，進(jìn)一步減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率分別提升至99%、93%以上，提前完成國(guó)家“十四五”目標(biāo)（90%、80%）。

助力中國(guó)醫(yī)藥“走出去”。務(wù)實(shí)推進(jìn)全國(guó)首個(gè)跨境區(qū)域醫(yī)藥集采平臺(tái)——“中國(guó)—東盟區(qū)域醫(yī)藥交易（集采）平臺(tái)”建設(shè)，創(chuàng)新賦能防城港國(guó)際醫(yī)學(xué)開(kāi)放試驗(yàn)區(qū)建設(shè)，為中國(guó)醫(yī)藥“走出去”構(gòu)建起新通道。平臺(tái)已開(kāi)設(shè)面向東盟、上合組織等國(guó)家為主的門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，拓展東盟國(guó)家參與聯(lián)盟集采功能，吸引114家中國(guó)頭部醫(yī)藥企業(yè)和10家國(guó)外醫(yī)藥采購(gòu)商入駐，登記2729種意向“出海”的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備。

深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。規(guī)范全區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，簡(jiǎn)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)度，支持和促進(jìn)包括中醫(yī)（壯瑤醫(yī)）在內(nèi)的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)評(píng)估，合理確定價(jià)格調(diào)整總量，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)。出臺(tái)《廣西醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2024年版）》，共涉及14928個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，該版本的印發(fā)基本解決了價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不清、價(jià)外收費(fèi)不明確、計(jì)價(jià)單位不合理、項(xiàng)目不全及部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低、比價(jià)不合理等問(wèn)題。支持醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床，重新規(guī)范322項(xiàng)臨時(shí)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保障了群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。按照“分類(lèi)規(guī)范、分批發(fā)布、壓茬推進(jìn)”的方式加快落地各臨床學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南。截至目前，廣西已經(jīng)規(guī)范整合口腔種植、輔助生殖、護(hù)理、產(chǎn)科等11批立項(xiàng)指南，進(jìn)一步構(gòu)建名稱(chēng)要素統(tǒng)一、內(nèi)涵邊界清晰、便于評(píng)價(jià)監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)體系。同時(shí)，立項(xiàng)指南聚焦群眾多樣化就醫(yī)需求，著力補(bǔ)齊醫(yī)療服務(wù)短板，推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推出了一批新的價(jià)格項(xiàng)目，支持體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)入臨床應(yīng)用。例如，為照顧“老”的，新設(shè)“免陪照護(hù)服務(wù)”“床旁超聲”價(jià)格項(xiàng)目；為呵護(hù)“小”的，新設(shè)“早產(chǎn)兒護(hù)理”價(jià)格項(xiàng)目；為支持“新”的，在放射檢查類(lèi)項(xiàng)目中設(shè)立“人工智能輔助”等拓展項(xiàng)，這是立項(xiàng)指南兼容新技術(shù)、適應(yīng)新需要的另一種方式，為新技術(shù)留下了收費(fèi)接口。立項(xiàng)指南的實(shí)施，將對(duì)規(guī)范診療收費(fèi)行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、突出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

完善分級(jí)診療制度，推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。2022年，在南寧、桂林、貴港、賀州等市開(kāi)展DRG付費(fèi)綜合改革下緊密型縣域醫(yī)共體付費(fèi)改革試點(diǎn)，推動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展工作。2023年，出臺(tái)《廣西壯族自治區(qū)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案》，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)縣域內(nèi)醫(yī)療資源整合和均衡布局，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健康發(fā)展。2024年，在上林、上思、武宣3個(gè)縣開(kāi)展緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，持續(xù)推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)療共同體建設(shè)。

五、堅(jiān)持守底線防風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管

建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，成立自治區(qū)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管廳際聯(lián)席會(huì)議辦公室，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作。完善多形式監(jiān)管制度，大力開(kāi)展以日常巡查為主，專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、交叉互查相結(jié)合，抽查復(fù)查鞏固成效的多形式立體化檢查。廣西出臺(tái)了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》《關(guān)于建立廣西醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制的通知》《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》等文件，完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，落實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)保基金監(jiān)管效能顯著提升。

推進(jìn)基金使用常態(tài)化監(jiān)管。扎實(shí)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，并通過(guò)全區(qū)大數(shù)據(jù)篩查向各市下發(fā)自查自糾疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。2025年4月以來(lái)，全區(qū)全力落實(shí)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作任務(wù)，以專(zhuān)項(xiàng)整治為抓手，構(gòu)建“9部門(mén)橫向聯(lián)動(dòng)、‘區(qū)—市—縣’縱向貫通”的工作格局，以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，堅(jiān)決嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾問(wèn)題，持續(xù)鞏固高壓態(tài)勢(shì)。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保支付資格管理。印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，推動(dòng)“監(jiān)管到人”機(jī)制落地，截至目前，全區(qū)14個(gè)市均已開(kāi)展醫(yī)保支付資格管理工作，4125家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、19697家定點(diǎn)零售藥店被納入醫(yī)保支付資格管理中。

創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化智能監(jiān)控。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)已經(jīng)全面落地應(yīng)用。建立住院場(chǎng)景監(jiān)控、購(gòu)藥監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)行為全流程智能化監(jiān)管三大平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動(dòng)篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細(xì)化核查的轉(zhuǎn)變，基金監(jiān)管效率顯著提升。加強(qiáng)智能審核規(guī)則庫(kù)與知識(shí)庫(kù)建設(shè)，推動(dòng)智能監(jiān)管體系全面升級(jí)，實(shí)現(xiàn)事前提醒覆蓋2393家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，事中審核覆蓋全區(qū)所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

藥品追溯碼體系建設(shè)成效顯著。升級(jí)“兩定直通平臺(tái)”，2.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼信息采集，全區(qū)累計(jì)采集藥品追溯碼26.7億條，實(shí)現(xiàn)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“無(wú)碼不結(jié)”全覆蓋。

建立綜合監(jiān)管制度。強(qiáng)化行紀(jì)銜接、行刑銜接，推進(jìn)形成多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、聯(lián)合懲戒、一案多處的監(jiān)管格局。建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，打破部門(mén)間的壁壘。建立部門(mén)協(xié)同工作機(jī)制，印發(fā)《廣西醫(yī)保部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索工作辦法》，充分發(fā)揮了醫(yī)保部門(mén)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的聯(lián)動(dòng)作用，強(qiáng)化了對(duì)違規(guī)違紀(jì)違法行為的責(zé)任追究。

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。目前，廣西醫(yī)療保障工作還面臨一些挑戰(zhàn)，一是群眾需求進(jìn)入立體多元化的新階段，現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系尚不能滿(mǎn)足多樣化需求，探索建立多層次醫(yī)療保障體系需要進(jìn)一步深入研究。二是基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，仍處在“去存量、控增量”的攻堅(jiān)階段。三是“三醫(yī)”改革進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在各自的定位和目標(biāo)上存在一定差異，醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、凈化行業(yè)生態(tài)的作用機(jī)制還需健全完善。

下一步，廣西將在以下幾個(gè)方面持續(xù)發(fā)力，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。一是加快健全完善多層次醫(yī)療保障體系。落實(shí)分類(lèi)資助參保和相關(guān)待遇傾斜政策，推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。加快探索完善慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等為重要補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。持續(xù)完善生育保險(xiǎn)支持政策，分梯次推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。二是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。完善以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，擴(kuò)大緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)范圍，開(kāi)展門(mén)診按人頭付費(fèi)改革。基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品和醫(yī)用耗材，探索非集采藥品開(kāi)展線上結(jié)算。三是不斷加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格管理。分階段推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理，持續(xù)擠壓藥品價(jià)格虛高水分。常態(tài)化開(kāi)展年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估，重點(diǎn)落實(shí)新生兒護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，優(yōu)化兒科和產(chǎn)科服務(wù)，新增“安寧療護(hù)”等適應(yīng)老齡化社會(huì)需求的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策。四是持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治等工作。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深化智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)和藥品耗材追溯碼信息采集工作。五是持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉延伸，提升基層醫(yī)保服務(wù)能力。落實(shí)“高效辦成一件事”事項(xiàng)清單，推動(dòng)群眾、企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一件事一次辦”“一類(lèi)事一站辦”。推廣醫(yī)保碼、移動(dòng)支付等數(shù)字化服務(wù)應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更加高效便民。

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來(lái)源 |《健康中國(guó)觀察》2025年11月刊