女子患重疾遭拒賠，法院判保險公司支付15萬

保險的核心價值在于風險來臨時提供保障，而當投保人真正遭遇重大疾病，卻面臨保險公司拒賠時，這份保障便成了空談。近日，甘肅景泰縣一起重疾險理賠糾紛案件塵埃落定，投保人常女士投保終身重疾險 6 年后確診卵巢癌，經歷兩次手術切除多個重要器官，申請理賠時卻被保險公司以 “未達賠付條件” 拒絕并注銷合同。最終，景泰縣法院審理認定，常女士所患疾病屬于合同約定的重大疾病范圍，判決保險公司支付 15 萬元保險金，雙方均服判息訴。

六年投保履約，一場重病打破平靜

2018 年 3 月 19 日，甘肅景泰縣的常女士為給自己增添一份健康保障，在當地某保險公司景泰支公司投保了一份終身重大疾病保險。這份保險的繳費方式為每年一繳，繳費期限長達 20 年，約定的重大疾病保險金額為 15 萬元。保險條款中明確載明，若被保險人初次發生并經醫院確診患有合同約定的重大疾病，保險公司將一次性給付首次重大疾病保險金，而惡性腫瘤正是該合同列明的重大疾病之一。

在之后的六年里，常女士始終按時繳納保費，從未出現逾期或斷繳的情況。她像許多投保人一樣，期待著這份保險能在未來可能出現的健康危機中，成為家庭的 “避風港”。這份持續的履約，既是對保險契約的遵守，也是對自身健康風險的未雨綢繆，卻未曾想，當風險真的降臨時，她會遭遇理賠路上的阻礙。

確診卵巢癌歷經兩次手術，理賠申請遭拒合同被注銷

2024 年 5 月初，常女士開始感到身體不適，起初只是隱約的腹部脹痛，隨著癥狀逐漸加重，她意識到情況不妙，隨即前往甘肅省婦幼保健院就診。經過一系列詳細檢查，醫院給出的診斷結果讓常女士和家人陷入沉重 —— 她被確診為交界性漿液性腫瘤，伴微乳頭亞型特征，進一步診斷為低級別漿液性非浸潤性癌。

為控制病情，常女士在甘肅省婦幼保健院先后接受了兩次手術治療。第一次手術中，醫生為其切除了子宮及雙側附件，第二次手術又切除了大網膜等身體重要器官。連續的手術對常女士的身體造成了巨大創傷，術后恢復過程漫長且痛苦，不僅讓她承受著生理上的折磨，也給家庭帶來了沉重的醫療開支和精神壓力。

為了確保診斷結果的準確性，常女士的家屬將她的病理切片送至北京北大腫瘤醫院，尋求權威專家的會診。經過專業分析，北大腫瘤醫院給出的門診診斷結果明確為 “卵巢癌（低級別漿液性非浸潤性癌剝除術后）”，這份權威診斷讓常女士一家更加堅信，所患疾病符合重疾險的理賠條件。

當家屬向投保的保險公司提交理賠申請，希望獲得 15 萬元保險金以緩解醫療壓力時，卻遭到了保險公司的明確拒絕。更讓他們無法接受的是，保險公司不僅拒絕賠付，還直接注銷了這份已履行六年的保險合同。這一行為讓常女士一家陷入困境，也讓他們對保險公司的履約誠信產生了強烈質疑。

雙方各執一詞，法院聚焦 “重疾的合理認定”

保險公司給出的拒賠理由是，根據常女士在甘肅省婦幼保健院的住院病歷首頁，出院診斷包含妊娠合并卵巢腫瘤、卵巢交界性腫瘤等五項內容。按照保險條款中對 “惡性腫瘤” 的定義，需滿足 “惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，并經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位” 的條件。而保險公司認為，常女士的病歷中并無相關浸潤、擴散轉移的明確記載，因此其患病情況未達到合同約定的賠付標準，公司有權拒絕賠償并解除合同。

面對保險公司的拒賠和合同注銷行為，常女士決定通過法律途徑維護自身權益，將該保險公司起訴至景泰縣法院，要求其履行保險合同約定，支付 15 萬元重大疾病保險金。

法院受理案件后，對案件事實進行了全面核查，重點圍繞 “常女士所患疾病是否屬于合同約定的重大疾病” 這一核心爭議點展開審理。庭審中，雙方就保險條款的解讀、病歷診斷的認定等問題充分發表了意見。保險公司堅持認為，應嚴格按照條款中對惡性腫瘤的狹義定義判斷，常女士的病情不符合 “浸潤、轉移” 等硬性指標；而常女士一方則提出，兩次手術切除多個重要器官，病情已對身體健康造成重大影響，且權威醫院明確診斷為 “卵巢癌”，在普通人的認知中，“癌” 即為惡性腫瘤，完全符合投保時對重疾保障的合理期待。

法院判決保險公司賠付，強調 “符合普通人認知與投保意圖”

景泰縣法院經審理后認為，常女士因患病先后兩次住院治療，手術切除了全子宮、雙側附件及大網膜等重要身體器官，這一診療過程足以證明，其所患疾病已對身體健康和日常生活造成重大且實質性的影響，從一般人的認知角度出發，應屬于通常理解的 “重大疾病” 范疇。

同時，北大腫瘤醫院作為國內權威的腫瘤診療機構，其出具的病理報告及門診診斷結果明確將常女士的病情界定為 “卵巢癌”，而在社會公眾的普遍認知中，“癌” 與 “惡性腫瘤” 具有直接對應關系。這一診斷結果既符合醫學權威認定，也契合投保人投保重疾險的真實意圖 —— 即當遭遇癌癥這類嚴重疾病時，能夠獲得相應的保險保障。

法院進一步指出，保險公司在拒賠時，僅選取了常女士診療過程中部分診斷文字進行片面解讀，以此主張未達賠付條件，屬于斷章取義的行為，不足以反駁常女士所提交的權威診斷結論和病情對身體造成重大影響的客觀事實。保險合同的訂立應遵循公平原則，條款的解讀不能脫離普通人的合理認知和投保時的核心訴求，不能以過于嚴苛的狹義定義排除投保人的合法保障權益。

最終，景泰縣法院作出一審判決，認定常女士所確診的 “卵巢癌（低級別漿液性非浸潤性癌剝除術后）” 屬于案涉保險合同約定的重大疾病責任范圍，判令保險公司向常女士支付 15 萬元重大疾病保險金。一審判決送達后，常女士和保險公司均未提起上訴，服判息訴。保險公司隨后主動履行了判決義務，將 15 萬元保險金足額支付給常女士。

法官在案件審理后提醒，投保人在投保重大疾病保險時，應仔細研讀保險條款，明確知曉合同約定的理賠范圍、免賠情形及各項權利義務，同時需如實告知自身健康狀況，避免因信息不實影響后續理賠。當遭遇符合合同約定的理賠情形時，應妥善保管好醫院出具的出院證明、完整病歷、病理報告、檢查單據等全部相關證據材料，一次性提交給保險公司，確保理賠流程的順暢推進。若遇到不合理拒賠情況，應通過合法途徑維護自身的合法權益。