摔倒后身亡以未尸檢拒賠意外險，君審律所在山東菏澤法院成功獲賠

我方當事人是一位年邁的獨居老人S先生。某日，其子女前來探望時，發現S先生倒臥在自家院子內，已無生命體征。家人立即報警，經公安機關現場勘查，排除刑事案件可能。現場記錄顯示，院內地面有輕微不平，S先生身旁有一翻倒的矮凳。醫院在未能明確死因的情況下，出具的《死亡醫學證明書》推斷死亡原因為“心源性猝死？”。
家屬為S先生投保了人身意外傷害保險，遂向保險公司提出理賠。保險公司認為，死亡證明死因不明，且現場情況雖提示有摔倒可能，但無法確定摔倒是否為死亡的直接原因，還是自身疾病突發導致摔倒。保險公司要求家屬進行尸檢以明確死因，否則將因“死因不明”而拒賠。家屬基于傳統觀念和情感，拒絕了尸檢要求。保險公司隨即下達了拒賠通知書。

爭議焦點：

本案的爭議核心在于：在缺乏尸檢報告，但存在客觀意外線索（地面不平、凳子傾倒）與公安機關排除他殺的情況下，能否根據民事訴訟“高度蓋然性”的證明標準，認定“意外摔倒”是導致老人身故的近因？

法理與實務分析：

1. 舉證責任的合理分配與轉移：在意外險糾紛中，受益人對于“意外”的發生負有初步的舉證責任。本案中，家屬提供了公安機關的《現場勘查記錄》，該記錄作為公文書證，證明了存在“摔倒”的客觀環境和跡象，這已經完成了對“意外事件”發生的初步證明。此時，舉證責任應發生轉移。保險公司若主張死亡系由自身疾病等免責事由所致，則應對此承擔舉證責任。其不能將查明死因的責任，通過“要求尸檢”的方式，完全轉嫁給受益人。
2. “高度蓋然性”證明標準的適用：民事訴訟的證明標準并非“排除一切合理懷疑”，而是“高度蓋然性”，即事實發生的可能性遠高于不發生的可能性。結合本案：一個地面不平的院子、一個傾倒的凳子、一位獨居老人。這一系列要素構成的場景，使得“意外摔倒”的發生具有高度的蓋然性。雖然不能100%排除疾病突發的可能性，但在前者可能性明顯更高的情況下，應依據高度蓋然性標準認定法律事實。
3. 近因原則的綜合判斷：對于高齡老人而言，一次意外的摔倒，完全可能誘發或直接導致嚴重的后果（如顱腦損傷、骨折并發癥、急性心腦血管事件）。在這種情況下，“摔倒”這一外來的、突發的意外事件，是導致死亡鏈條中不可或缺的、決定性的環節。即使老人自身存在基礎疾病，但如果沒有摔倒這個“扳機”，死亡結果可能不會發生。因此，摔倒應被認定為近因。

君審律所代理策略與結果：

我們代理S先生家屬后，致力于構建一個環環相扣的“意外”證據與邏輯體系：

• 強化核心證據的證明力：我們將公安機關的《現場勘查記錄》作為證據體系的基石，強調其客觀性與權威性，有力地支撐了“意外摔倒”的待證事實。
• 運用經驗法則進行強力推論：我們向法庭清晰地描繪事發場景，并指出：根據日常生活經驗，在此環境下，一位老人夜間活動時絆倒凳子而摔傷，是極其合理且可能性極高的推論。
• 指出保險公司的舉證不能：我們明確指出，保險公司聲稱死因可能系自身疾病，但這僅僅是一種沒有任何證據支持的推測。其未能提供S先生生前有任何足以直接導致猝死的嚴重疾病就診記錄。根據“誰主張，誰舉證”的原則，其抗辯主張不能成立。

菏澤市某中級人民法院經過審理，采納了我方的觀點。法院認為，結合公安機關的勘查記錄和現場情況，可以認定S先生身故系由意外摔倒導致的可能性較高，該事件屬于意外險的保險責任范圍。保險公司在無任何相反證據證明死因系自身疾病的情況下，以死因不明為由拒賠，依據不足。最終判決保險公司向家屬支付意外身故保險金10萬元。