連自家代理人都“坑”？這家保險公司被判賠付30萬重疾險理賠

最近中國裁判文書網公布了一則重疾險糾紛的案例，原告一方是中國人壽的保險代理人，被告則是中國人壽山東分公司。
最后法院一審判中國人壽山東分公司敗訴，賠付30萬重疾險理賠。
這狠起來，連自己家代理人都“坑”？

2020年3月，做保險銷售的付某霞給自己家不到1歲的女兒投保了《國壽康寧少兒重大疾病保險》及附加險《國壽附加康寧少兒兩全保險》《國壽附加國壽福豁免保險費重大疾病保險（至尊版）》等保險。保險金額均為30萬元，保險期間為30年，交費方式為年交，銷售人員就是付某霞自己。
付某霞交納上述保險的4期保費，合計12600元。
今年2月，付某霞不到6歲的女兒在山東濱州醫學院附屬醫院住院期間被診斷為“1型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒”，并連續使用胰島素至今。
付某霞于是向中國人壽保險山東分公司申請理賠，結果被拒了。
保險公司認為付某霞女兒的疾病并未達到重大疾病保險條款約定的重疾條件：
1、付某霞女兒確定疾病是1型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒，該病情目前并未達到重大疾病保險條款約定的重疾條件，因此不能支付保險金。
2、付某霞作為保險合同的銷售人員，對保險合同內容、保險條款、保險責任和保險范圍是知曉并清楚的。
3、付某霞每年交納保費僅為900元，重大疾病保險金額為30萬元，根據權利義務對等原則，顯然違背常理。

《國壽康寧少兒重大疾病保險利益條款》第五條第三十六款嚴重胰島素依賴型糖尿病：
指由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，經血胰島素測定、血c肽測定或尿c肽測定結果證實，且已經持續性的依賴外源性胰島素維持180天以上；須至少滿足下列一個條件：
1.已出現增殖性視網膜病變；
2.須植入心臟起搏器治療心臟病；
3.因壞疽需切除至少一個腳趾。

山東省無棣縣人民法院認為：
《健康保險管理辦法》第二十二條規定“保險公司設計醫療保險產品時，必須確保條款中不會設置不合理的或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”第二十三條規定“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
《健康保險管理辦法》規定意味著保險公司設計醫療保險產品時，必須尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得設置不合理的或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件，以確保投保人在符合通行醫學標準的情況下能夠獲得應有的保險保障。
第一，本案中保險合同中定義的“嚴重胰島素依賴型糖尿病”，保險公司在上述條款中增加了三個額外條件，并不符合醫學上通常的Ⅰ型糖尿病定義，將理賠范圍嚴格限定為糖尿病的某種特定罕見病癥以及增加對糖尿病治療方式的限制，實質上將絕大部分Ⅰ型糖尿病患者排除在重疾險保障范圍之外，與現行的Ⅰ型糖尿病的醫學診斷標準相悖，依據上述法律規定，該條款屬于不合理條款，不能成為保險公司拒絕賠付的理由。
第二，該釋義的附加條款也不符合普通一般人對該疾病的認知，其附加的條件又從實質上影響了投保人可能獲賠的保險權益。
第三，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利義務。如果被確診為Ⅰ型糖尿病后不進行合理治療，進展到中后期必定會發生嚴重并發癥。投保人投保重病險的預期，就在于確診重大疾病后，能夠獲得保險理賠款用于治病救人，而對于沒有經濟能力的家庭，其很可能要等待疾病發展到嚴重程度后，再進行理賠，不符合保險投保的初衷，有違社會主義核心價值觀。
付某霞雖系保險的銷售人員，但疾病的定義與診斷標準具有醫學專業性，投保人為保險的銷售人員并不必然等同于其具備專業的醫學知識，亦不必然等同于保險人已對該內容盡到合理提醒和說明義務。
最后法院一審判中國人壽山東分公司賠付30萬保險金額，以及所交保險費12600元。案件受理費5989元，由保險公司負擔。

作為保險代理人，給自己不滿一歲的女兒投保重疾險，肯定是對自家產品充滿信心，相信也推薦了不少的親朋好友，最后也要“秋菊打官司”，才能討回“公道”。
雖然付某霞贏了官司，但是估計也寒了心。