直接結算：流程再造一小步，系統攻堅一大關

黨的二十大報告在部署高質量發展任務時，明確將“構建高水平社會主義市場經濟體制”作為核心路徑，并提出要“充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府作用”，同時要求“優化營商環境”。二十屆三中全會、十五五規劃也有相關重要表述。

遵循這一頂層設計，直接結算改革正是從“深化醫療保障制度改革”入手，精準地對醫藥產業中的制度性交易成本——由“三角債”導致的高昂資金占用——進行根本性治理。它通過“有為政府”搭建統一結算平臺，以醫保基金的信用替代分散的醫院信用，來修復被拖欠款扭曲的醫藥市場交易秩序。

直接結算流程設計簡單

直接結算改革前，結算流程是醫保部門向醫療機構支付醫保基金，醫療機構再向醫藥企業支付藥械貨款，兩個步驟無關；直接結算改革后，醫藥企業和醫療機構發起結算，雙方對賬，醫保部門向醫藥企業支付醫院確認后的藥械貨款，再向醫療機構支付抵扣藥械貨款后的醫保結算費用，不足部分向醫院托收。

醫保基金與醫藥企業直接結算的理想藍圖清晰而簡潔，甚至乍看之下，只改變了資金的中轉站，核心的采購關系與結算責任均未動搖。整個過程中，醫保部門向定點醫療機構結算的主體責任不變，定點醫療機構采購醫藥產品的主體責任不變，定點醫療機構向醫藥企業結算醫藥產品貨款的主體責任不變。

2025年12月8日召開的中央政治局會議明確要求，解決好拖欠企業賬款問題。

進一步看醫藥企業方面，從2015年，國務院辦公廳印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，明確要求醫院將藥品收支納入預算管理，嚴格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過30天。2020年，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出要推進醫保基金與醫藥企業直接結算。

然而，直至今年，12月8日商務部發布的《2024年藥品流通行業運行統計分析報告》稱，2024年，中國醫藥商業協會對31個省（自治區、直轄市）630家藥品批發企業應收賬款回款天數仍長達154天，比2023年甚至有延長之勢。理想與現實的落差，揭示了改革遠非流程切換那般簡單。

盡管權責流程清晰，但改革牽一發動全身，難點在于理順相關基礎工作、打破長期形成的制度慣性和復雜的利益格局，需要扎實做好“五個基礎”。

基礎一：全流程線上采購體系

構建一個貫穿醫保、醫院、企業、銀行的“業財一體化”系統是直接結算的物理生命線。這要求醫療機構內部的醫院信息系統（HIS）、藥品管理系統等，必須與省級醫保信息平臺實現無縫、穩定的數據對接。對于許多信息化水平參差不齊，尤其是基層的醫療機構而言。

目前為穩妥起見，主要聚焦于國家及省級集中帶量采購的藥品、耗材和國談藥。數據是結算的基礎，而集采體系是當前最可靠的數據源。也正如國家醫保局辦公室發布的《關于印發〈醫保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單〉的通知》所提出的“基本實現醫保部門與醫藥企業對集采藥品的直接結算，加快推動與醫藥企業對集采醫用耗材、國談藥的直接結算”，明確醫保基金直接結算貨款的醫藥產品范圍為集采藥品耗材和國談藥品。

雖然當前直接結算范圍不斷擴大，部分聲音呼吁非集采產品也納入直接結算范圍，筆者想劃重點的是，藥品和醫用耗材采購交易，其本質是醫療機構與企業之間的市場交易行為，尤其是非集中帶量采購的藥品耗材，有相當部分的量屬非醫保報銷范圍、不涉及醫保基金使用的產品，如對這些醫藥產品全部實行直接結算，既存在醫保基金不足以全量支付或超范圍支付的風險，還涉及公立醫療機構運營管理等相關問題。

基礎二：集約化、規范化的現代醫藥物流體系

直接結算要求資金流與信息流的高效、精準匹配，而這高度依賴于一個規范、高效的物流配送體系作為物理支撐。當前的藥品配送環節，恰恰是拖慢整個結算鏈條、增加系統風險的潛在“堵點”。

配送分散與數據割裂是核心瓶頸。在傳統模式下，醫療機構擁有配送企業的選擇權，這直接導致同一生產企業的產品在同一地區由多家配送商交叉供應。這種“小、散、亂”的格局帶來了多重問題：一是配送路徑復雜、管理界面繁多，醫保部門或生產企業需與眾多配送商分別對接，協調成本極高；二是各企業信息化水平、操作規范參差不齊，導致隨貨同行票據、電子數據與實物信息難以同步、統一，嚴重阻礙了“票、貨、款”三流合一的自動比對；三是結算周期被拉長，不同配送商的回款速度不一，醫保部門面對海量分散的結算單據，審核支付效率低下。

物流瓶頸直接衍生出財務與監管風險。若底層配送結構不變革，直接結算所追求的“快”反而會放大風險。大量小型、不規范的配送企業是過去市場的產物，它們可能因管理能力不足或財務脆弱，無法適應統一、高頻的結算要求，甚至在收到醫保貨款后出現經營問題。這極易導致在需要質量追溯、退貨退款時，出現責任主體消失、款項無法追索的窘境，形成新的呆賬、壞賬風險，直接威脅醫保基金安全。

關鍵破局在于推行集中配送與全程追溯。因此，構建集約化、數字化的現代醫藥物流體系，與搭建結算平臺同等重要。以福建省為代表的“一廠一區一配送”模式提供了清晰路徑：一家生產企業在一個統籌區內選擇一家配送企業負責供應保障該企業所有產品，改變了以往由醫療機構選擇配送企業、造成生產企業產品在同一統籌區有多個配送企業供應，出現產品分散、結算周期不一“散、亂、慢”的狀況，避免統一結算后因小散企業關閉注銷而造成呆賬、壞賬風險。

基礎三：以信用評價為核心的長效監管體系

如果針對醫藥企業供應、配送、數據報送等全鏈條的信用評價體系不完善，評價結果與直接結算資格、醫保協議等的聯動力度不足，則改革效力將大打折扣。

例如福建省建立信用評價制度，開展藥品供應履約信用考核，明確生產企業與配送企業藥品供應保障責任，通過“一電兩函三牌”（即一個電話提醒，依信用違規程度分別寄發提醒函和警告函，依據信用程度對企業產品分別以“綠”“黃”“紅”牌提示醫療機構區別下單）的警示方式，進一步強化企業藥品供應保障的信用責任。

未來隨著智慧醫保建設日趨完善，需深化大數據、人工智能等技術在結算審核、風險預警等方面的應用，提升監管能力。

基礎四：高效協同的部門協作機制

直接結算并非醫保部門一家之事，它天然地涉及衛生健康、財政、公共資源交易等多個部門的職責邊界與協同效率。

改革要求“權責清晰、主體不變”，但在實際操作中，新流程需要各部門對自身角色進行再確認。例如，衛健部門負責督促公立醫院解決歷史欠賬，并將醫療機構的回款履約情況納入績效考核；財政部門保障資金撥付流程的順暢；公共資源交易中心對違規企業進行信用評級與處置等等。建立一個權責對等、響應迅速的多部門聯席工作機制，避免出現“誰都負責，誰都不負責”的灰色地帶，是改革順利推進的行政保障。

基礎五：順利調整的醫療機構內部運營與利益格局

改革直接觸動了醫療機構傳統的財務管理模式和隱性的利益機制，這是最深層次的阻力之一。

直接結算使醫保基金替代醫院直接向企業支付藥品貨款，改變了醫院傳統的資金周轉模式。過去，醫院普遍將應付給企業的藥品貨款作為一筆短期、可占用的“無息運營資金”使用，這筆資金沉淀在醫院賬戶中。改革后，這部分資金的占用空間被大幅壓縮，短期內可能讓醫院感覺可靈活調度的資金減少，尤其對部分運營壓力較大的醫療機構而言，會觸動其原有的財務安排和借貸緩沖，產生適應性鎮痛。

要理解并化解這一適應性陣痛，關鍵在于認識到，這項改革絕非一項孤立政策，而是一套旨在為醫院財務系統性“減負、增效、提質”的政策組合拳。多地成功實踐證明，僅靠“直接結算”單兵突進難以破局，必須協同推進另外兩項關鍵結算改革，形成“三重保障”，才能平滑過渡、贏得支持。

首先，以“醫保即時結算”為醫院現金流“開源輸血”。改革并行推進醫保基金對醫療機構的醫療服務費用即時結算（按日或按周快速撥付）。這直接將醫院為患者墊付的醫保報銷資金回籠周期，從過去的數十天甚至數月，壓縮到近乎“實時”。例如，安徽、江蘇等地通過此舉措，顯著增加了醫院的經營性現金流頻率與總量。

其次，以“配套周轉資金”為醫院支付能力“提供緩沖”。醫保部門還普遍設立了預付金或周轉金制度。在采購周期開始時，便按約定采購金額的一定比例向醫療機構預撥資金，專款專用。這構成了醫院支付能力的“安全墊”和“蓄水池”，給予醫院充分的財務調整與適應空間。

同時，要想順利落地直接結算，醫院需先解決歷史欠賬問題。

因此，看待直接結算對醫院的影響，必須置于多項政策聯動的全景圖中。“直接結算”旨在為醫院剝離歷史債務負擔，“即時結算”為其注入高頻運營活水，而“周轉資金”則提供穩定的支付緩沖。

這套組合拳的深層邏輯，是推動醫療機構告別依賴占用貨款的粗放財務模式，轉向依靠提升內部管理效率和醫療服務價值來獲取更健康、更可持續現金流的精細化發展新階段。這不僅是支付流程的技術優化，更是驅動公立醫院高質量發展的重要財務制度創新。

因此，直接結算改革的“難”，絕非流程設計之難，而是系統性重構之艱。它不僅需要搭建信息化的高速公路，更需要構建部門協同的治理樞紐；不僅要觸動醫院的財務模式，更需以“即時結算”與“預付金”等組合政策為其鋪設緩沖帶；不僅要建立信用評價的標尺，更要徹底改變醫藥流通的分散格局。

時至今日，改革已從“藍圖規劃”階段進入“深水區攻堅”階段。行百里者半九十。成功經驗一再證明，唯有堅持系統思維、強化技術賦能、壓實各方責任，才能將這條形式上簡單的“資金直撥”之路，走成一場真正優化行業生態、賦能高質量發展的深刻變革。

作者 | 舒笙

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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