醫保當年未報銷很吃虧？NO ! 次年大病支付限額直接提高4000元

“錢交了沒生病是不是虧了？”“在外地看的病回家能報嗎？”……這些醫保疑問，答案來了！

11日上午，“政策直通車——‘全民參保’醫保稅務面對面政策解讀合川專場”舉行。來自國家稅務總局重慶市合川區稅務局、合川區醫療保障局和合陽城街道辦的6位“宣講人”把參保政策、繳費渠道、待遇享受、就醫報銷那些事，講得清楚明白。

按規繳納 大病醫保支付限額逐年提高4000元

醫保，到底能發揮多大作用？

現場，重慶市合川區醫療保障局副局長李紅梅沒有講大道理，而是和大家算起了“風險賬”，分別從成本、補助面、保障力度、便利性幾個方面進行了介紹。

她表示，居民醫保的本質是“社會共濟”，健康時繳納的保費與國家財政補助（2026年度每人700元）匯入基金大池，既幫助了不幸患病的人，也為自己的未來儲備了一份保障。

為了鼓勵大家連續參保，國家還出臺了醫保長效機制。重慶市合川區醫療保障局城鄉居民參保科科長徐德田詳細解釋了2025年起實施的醫保長效機制激勵政策。

其中有兩項明確的激勵政策：一是從2025年起，連續參加居民醫保滿4年的參保人，之后每多連續繳費1年，居民大病保險的最高支付限額就會提高4000元；二是如果當年沒使用過醫保基金報銷，且次年正常參保繳費，那么次年大病保險的最高支付限額也會提高4000元。這相當于用幾百元保費，鎖定了全年保障，并為未來“攢”下更高的報銷額度。

反之，斷保的代價可能很高。政策規定，未在集中繳費期參保或未連續參保，設3個月固定待遇等待期；每多斷保1年，等待期加1個月，同時大病保險最高支付限額也會降低。

“四重保障”市內定點醫院可直接結算

參保之后，能享受怎樣的保障？重慶市合川區醫療保障局特病管理科科長唐夢用“四重保障”勾勒出清晰的保障重點。

第一重是普通門診報銷，在市二級及以下定點醫療機構就診，符合報銷范圍的費用按比例報銷。二級醫院報銷40%（扣除200元門檻費），一級醫院報銷60%（無門檻費）。一檔居民年度報銷限額為300元/人，二檔為500元/人。

第二重是住院報銷，扣除門檻費后，一檔居民在一、二、三級醫院報銷比例分別為80%、70%、50%，年度限額8萬元/人；二檔居民報銷比例相應提高5%，年度限額提升至12萬元/人。

第三重是大病保險，基本醫保報銷后，自付費用若超過大病保險起付線，可再報銷60%，年度最高賠付20萬元。

第四重是門診特病保障，現有53種特病病種納入范圍，參保人可以自由選擇在全市的任一門診特病治療醫療機構就醫報銷。這里特別要注意的是，通常提到的報銷比例，是用醫保報銷范圍內的費用來計算的，而不是就醫發生的總費用。

如何享受這些待遇？關鍵是“直接結算”。唐夢介紹，在重慶市內定點醫院就醫，絕大多數情況可直接使用醫保憑證結算，無需墊付跑腿。對于需要到市外就醫的參保人，只需提前通過國家醫保服務平臺APP、重慶市醫療保障局微信公眾號或撥打合川區備案電話42757161、4257191進行異地就醫備案，便可在就醫地的跨省聯網定點醫院直接報銷。

可線上線下多渠道繳納醫保

及時正確參保和繳費是享受醫療保障待遇的前提。眼下，2026年度城鄉居民醫保集中參保繳費工作正在進行，目前文件規定的集中籌資期是到2026年2月底。

國家稅務總局重慶市合川區稅務局黨委委員、總經濟師曾松柏為大家梳理了清晰的繳費“地圖”，并建議市民在2025年12月31日前完成繳費，以確保待遇從2026年1月1日起算。“6月30日后繳費就要多承擔財政補助那700元費用。”他提醒，延期繳費可能導致待遇享受生效期延后，產生空窗期風險。

目前，醫保繳費方式已實現“線上線下一體化”。線上，可通過“重慶稅務”微信公眾號、“重慶稅務”支付寶生活號、“社保云繳費”微信小程序、電子稅務局、渝快辦、云閃付等渠道辦理繳費。曾松柏特別提醒，在線上繳費時，特別要注意選擇正確的繳費年度。

針對市民現場提出的“職工醫保個人賬戶如何代繳”問題，曾松柏介紹，重慶市職工醫保參保人，只要個人賬戶余額充足，且已完成個人賬戶關聯，即可為父母、配偶、子女等近親屬繳納居民醫保，通過“重慶稅務”微信公眾號和“重慶稅務”支付寶生活號都可以辦理。

線下渠道同樣暢通，參保人可以在各鎮街、村（社區）便民服務中心，辦稅服務廳以及市內郵儲銀行、工商銀行、農商行部分營業網點的ITM機上辦理繳費，可根據自身情況就近選擇。

針對大學生、外出務工人員等特殊群體，政策也有貼心安排。其中，大學生優先選擇在學籍地參加大學生醫保，就醫更便捷、保障更適配。常年在外地的人員，則可通過“渝快辦”APP等線上平臺辦理參保登記并完成繳費，確保“離家不離保”。

上游新聞記者 陳瑜 受訪單位提供