河南
近日，臺山市某康復醫院在兩年半內累計違規操作超9.1萬次，平均每日違規逾100次，違規行為呈系統性特點，涉及虛構高價康復項目、拆分收費（如單次治療按部位多次計費）、串換診療條目、過度診療等典型手法，被江門市醫保局追回醫保基金135.3萬元，并處罰款68萬元，合計罰沒金額高達203.3萬元。
今年以來，多地醫保部門披露康復醫療機構違規案例。例如烏蘭察布市一次性通報8家定點醫藥機構違規使用醫保基金，其中康復醫療機構占相當比例，顯示出康復領域問題嚴峻。
醫保局指出，這類違規并非個案，而是康復科普遍存在的共性問題，且行為隱蔽、專業認定門檻高，需專業人員才能準確識別。
接下來醫保部門也將嚴厲打擊康復科過度治療行為！
康復科過度治療八大常見手法
多地醫保部門公布的案例顯示，康復科過度治療重點集中在這8項：
串換收費：將未列入收費目錄的項目串換為目錄內項目收費，進行串換套收。
重復收費：對同一診療服務按多個項目收費，例如重復收取本不可同時收費的多種灸法費用。
分解收費：將某一項目費用拆分為多個項目收費，或將一個治療時段內的項目分解收費。
虛記或多記費用：對未實施的項目、未使用的藥品耗材進行收費，或收費數量超過實際使用量。
無醫囑或記錄收費：在無醫囑或診療記錄的情況下違規收費。
超標準收費：出現超人次、超療程、超床日、超限定部位、超次數、超價格等行為，例如物理治療中每人次超過3個計價單位收費。
過度診療：同時開具多個作用類同的治療項目，或項目數量、頻次明顯超出規范。
適應癥不符：對病情無法承受的患者開具治療項目，或者不管適應癥便開具理療套餐。
監管升級：大數據與個人記分制并舉
針對康復科違規行為復雜的特點，醫保監管體系已逐步完善。
醫保會議披露，10月份通過模型分析鎖定嫌疑機構，一次飛檢便追回資金超160億元。監管模式已轉為基于數據預警的精準打擊，通過數據比對可快速識別異常。
同時，國家醫保局自2025年起全面實行醫務人員“駕照式”記分管理，違規將直接影響個人醫保支付資格。
例如2025年國家醫保局公布的典型案例中，貴陽白云心血管病醫院康復醫學科醫師、科主任曾某祥因“未能正確履職，未對科室醫保政策執行情況進行有效管理”被記3分，護士長杜某敏被記2分。
而康復治療師群體也同步納入醫務人員信用賦分管理體系，以后康復科違規將直接落實到個人。
各相關單位務必立即開展自查自糾，尤其要重點審查“套餐式”“打包式”康復治療項目，嚴查分解收費、超標準頻次等過度診療行為。
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編輯丨云自閑
本文系“康知了”綜合整理原創稿件
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