律師何帆：80萬(wàn)保險(xiǎn)因“180天條款”作廢規(guī)則合理還是設(shè)局

當(dāng)時(shí)間的刻度成為理賠的絕對(duì)門檻，我們是否只能被動(dòng)接受？一紙載明"超出180天"的拒賠通知，往往讓本已因意外陷入困境的家庭承受雙重打擊。

在意外猝然降臨之時(shí)，保險(xiǎn)本應(yīng)成為家庭最堅(jiān)實(shí)的后盾。然而現(xiàn)實(shí)中，許多家庭在申請(qǐng)理賠時(shí)才深刻體會(huì)到，合同中那看似不起眼的"180天條款"，限定被保險(xiǎn)人在意外事故發(fā)生之日起180天內(nèi)身故或傷殘方可獲賠，竟成為無(wú)法獲得賠付的冰冷障礙。這一嚴(yán)苛的時(shí)間限制，使得諸多家庭在漫長(zhǎng)的救治過(guò)程中，不得不面臨人財(cái)兩空的艱難處境。

今天，我將通過(guò)實(shí)際案例，為你深入解析"180天條款"的法律邏輯與司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并指明在面臨此類條款限制時(shí)的有效應(yīng)對(duì)路徑。

案情簡(jiǎn)介

2023年6月，某建筑公司為員工王先生投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為80萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定保障“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導(dǎo)致的身故和傷殘，但同時(shí)規(guī)定“被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的”才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2024年1月，王先生于工地勞作時(shí)從高處墜落，致嚴(yán)重顱腦損傷，經(jīng)連續(xù)治療，王先生在出事第195天終究未能挽回，離世醫(yī)院出具的死亡證明載明，死亡原因是嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)感染。

事故發(fā)生后，家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》，理由是王先生身故時(shí)間距離意外事故發(fā)生已超過(guò)180天，不符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。

家屬感到困惑與無(wú)助：明明是因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致的身故，為什么僅僅因?yàn)槌^(guò)了180天就無(wú)法獲得賠付？

何帆律師解析

從王先生的案例可以看出，保險(xiǎn)理賠糾紛往往聚焦于“180天條款”的性質(zhì)認(rèn)定與效力判斷。這一看似簡(jiǎn)單的時(shí)限約定，實(shí)質(zhì)上關(guān)系到《保險(xiǎn)法》中“近因原則”與“合理期待原則”的核心平衡，既需考量事故與結(jié)果的因果關(guān)系是否在條款限定期間內(nèi)成立，也要審視該限定是否違背投保人對(duì)保障范圍的合理預(yù)期。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，“180天條款”作為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，其法律效力取決于保險(xiǎn)公司是否履行了法定的提示說(shuō)明義務(wù)：在訂立合同時(shí)，應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單等憑證上作出足以引起投保人注意的顯著標(biāo)識(shí)，并以書面或口頭形式向投保人明確說(shuō)明條款內(nèi)容；若未盡到提示或明確說(shuō)明義務(wù)，該條款則不產(chǎn)生效力。

“180天條款”本質(zhì)上是一種責(zé)任限制條款，它將保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的時(shí)間范圍縮短，這類條款是否屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，與保險(xiǎn)公司是否有明確的提示及說(shuō)明義務(wù)直接關(guān)聯(lián)，倘若保險(xiǎn)公司未以合理方式使投保人注意到這類條款，則該條款不會(huì)產(chǎn)生效力。

保險(xiǎn)理賠需遵循“近因原則”，即需判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損失間是否存在直接因果聯(lián)系，設(shè)定180天條款，是為防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致使因果關(guān)系難以認(rèn)定，由于距事故發(fā)生時(shí)間越久，情況越復(fù)雜，可能影響鑒定的因素越多，取證也越困難。

但時(shí)間因素不能完全取代因果關(guān)系判斷。法院在辦理這類案子的時(shí)候，不能僅僅因?yàn)闀r(shí)間超過(guò)了180天就立刻否定因果關(guān)系，得結(jié)合具體案件的情況去分析意外傷害和死亡結(jié)果之間有沒有直接的因果關(guān)聯(lián)。

若事故與死亡之間存在直接的因果鏈條，且被保險(xiǎn)人始終處于持續(xù)治療狀態(tài)，過(guò)程中無(wú)其他獨(dú)立因素中斷該因果關(guān)系，那么即便死亡結(jié)果發(fā)生在180天之后，保險(xiǎn)公司仍可能需承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

保險(xiǎn)合同的核心價(jià)值在于為雙方提供風(fēng)險(xiǎn)保障，而非設(shè)置理賠障礙。若機(jī)械適用"180天條款"，可能導(dǎo)致顯失公平的結(jié)果。在部分司法案例中，當(dāng)被保險(xiǎn)人因同一意外事故導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，雖經(jīng)持續(xù)救治仍不幸在180天后身故，且事故與死亡之間存在明確的因果關(guān)系，法院通常會(huì)基于公平原則與保險(xiǎn)的保障本質(zhì)，判定保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的賠付責(zé)任。

從我之前辦理的保險(xiǎn)糾紛案件來(lái)看，法院在處理這類案件時(shí)，通常會(huì)綜合考量好幾個(gè)因素：保險(xiǎn)公司是否有向?qū)Ψ角逦崾?80天的條款；事故與損害結(jié)果是否存在直接的因果關(guān)系；被保險(xiǎn)人的治療過(guò)程以及死亡原因是否連貫，其中是否有其他因素?fù)诫s其中。

若你遭遇和王先生類似的情形，保險(xiǎn)公司若以超180天為由拒賠，可以斟酌下述維權(quán)辦法：收集好證據(jù)，諸如醫(yī)療記錄、死亡證明、意外事故證明等，以此證明意外事故與死亡存在因果關(guān)聯(lián)。

復(fù)核申訴，向保險(xiǎn)公司提出復(fù)核申請(qǐng)，要求其明確說(shuō)明拒賠理由及法律依據(jù)。

監(jiān)管投訴向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，要求對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠行為進(jìn)行審查。

訴訟維權(quán)，必要時(shí)向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提交理賠申請(qǐng)至關(guān)重要。這一舉措不僅能夠確保案件立即進(jìn)入正式處理流程，更能在第一時(shí)間固定關(guān)鍵證據(jù)，為后續(xù)順利理賠奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

類似案例

同樣是超180天引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛，不同案子的結(jié)果或許具有顯著差異，2022年，廣東的陳先生因?yàn)榻煌ㄊ鹿适芰酥貍?jīng)過(guò)整整200天的醫(yī)治之后不幸離世，保險(xiǎn)公司以超180天作為借口不給理賠。

法院審理后認(rèn)為，事故與死亡存在直接因果關(guān)聯(lián)，且被保險(xiǎn)人一直在接受治療，期間無(wú)其他因素介入，遂判定保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付意外身故保險(xiǎn)金，法院還指出，180天條款不可替代因果關(guān)系的判定，否則便違背保險(xiǎn)合同的保障初衷。

與上述那些案件不同的是，2023年浙江有這樣一個(gè)案例，劉先生意外受傷后180天內(nèi)病情基本得到控制，不過(guò)到了第200天，因突發(fā)其他病癥而離世，保險(xiǎn)公司不予賠付，隨后法院經(jīng)調(diào)查認(rèn)為意外事故與他的死亡并無(wú)直接因果關(guān)系，遂判定保險(xiǎn)公司勝訴，駁回了家屬的訴訟請(qǐng)求。

這兩個(gè)案例的關(guān)鍵差別是：廣東的陳先生，意外受到的傷害跟死亡的結(jié)果有直接的因果聯(lián)系；浙江的劉先生，意外事故發(fā)生之后有別的介入因素才導(dǎo)致了死亡結(jié)果的出現(xiàn)。這些差別導(dǎo)致了完全不一樣的判決結(jié)果，也能看出“因果關(guān)系”在保險(xiǎn)理賠糾紛里面的重要性。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)的核心價(jià)值在于為人生的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。然而現(xiàn)實(shí)中，許多人在最需要支持時(shí)，卻不得不獨(dú)自面對(duì)繁瑣的條款與復(fù)雜的流程。若能提前了解常見拒賠情形、系統(tǒng)保存關(guān)鍵證據(jù)、清晰掌握維權(quán)路徑，這些準(zhǔn)備工作就將在關(guān)鍵時(shí)刻成為守護(hù)權(quán)益的有力支撐。

保險(xiǎn)的真諦，在于保障而非推諉。當(dāng)晦澀的條款成為保障的阻礙，專業(yè)的法律分析就是打開理賠之門的鑰匙。

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