寧波通報“患兒手術后離世”事件，院方存在8個問題三大教訓

作者：朱方清

據央視新聞報道，2025年11月14日晚，患兒許某某在寧波大學附屬婦女兒童醫院接受心臟手術后不幸離世。12月14日，寧波市衛健委通報調查組調查進展。

調查組認為，醫療團隊對手術風險評估不足、手術操作存在過失、術中出現突發情況未及時告知、術后監護處置有缺陷，具體醫療過錯及其責任程度需在醫療事故技術鑒定等完成后予以明確；

醫院存在醫療質量安全制度落實不到位、風險防范能力不足、應急處置不力、人文關懷缺乏等問題。

根據調查中發現的問題，寧波市衛健委責成婦兒醫院作出深刻檢查，同時決定：

給予婦兒醫院黨委書記警告處分、院長記大過處分；

給予分管副院長免職處理；

婦兒醫院免去主刀醫師外二科（心胸）主任職務、暫停其診療活動；

免去麻醉醫師的科主任職務、暫停其診療活動；

暫停兒童重癥監護病房主管醫師診療活動。

接下來，將根據醫療事故技術鑒定結果對相關人員依法依規嚴肅處理。

應該說，寧波方面對此起事件的調查處理是嚴肅認真的，尤其對問題的分析和對責任人的初步處理都比較嚴謹到位，值得肯定。

尤其是從醫療團隊和醫院兩個層面梳理出的8個問題，即“手術風險評估不足、手術操作存在過失、術中突發情況未及時告知、術后監護處置有缺陷”；“制度落實不到位、風險防范能力不足、應急處置不力、人文關懷缺乏”等，可以說把導致此起責任事故和悲劇的直接原因與深層次表現，都交代得一清二楚。

綜合來看，這些問題無不讓人觸目驚心，說明該院確有痛定思痛、從全方位徹底整改的必要。

隨著這起醫療事故技術鑒定結果最終出籠，以及結合屬地公安機關和法院已分別受理患兒家屬報案與提請的訴訟，相信官方還會根據相關鑒定與裁決結果，對涉事醫院及相關人員依法依規作出后續處理。

然而悲劇已經釀成，留給當事患者親人的巨大悲痛更無可挽回。

那么，從事件發生以來媒體披露的若干事實情節，涉事醫院勢必至少需要吸取以下三個方面的深刻教訓：

第一、醫生職業素養必須堅守，對待手術絕不可絲毫掉以輕心。

雖然通報顯示，主刀醫師陳某賢畢業于兒科醫學專業，被聘為小兒外科學主任醫師已11年，具備開展本次手術的資質。但患兒出生前四個月兒保檢查一直正常，且體檢評價都是“發育良好”。直至查出心臟存在兩處房間隔缺損，陳醫生表示這在早產兒中并不少見，有些會自愈，有些需要干預。遂作出判斷：符合手術指征，必須盡快手術，否則可能影響孩子發育，嚴重者或導致腦癱。并且表示該手術是“入門級”“成功率極高”。

但為什么預判三個小時的“入門級”手術卻做了七個多小時，是否患兒的手術難度已經超出了主刀醫生的能力范圍。

尤其是“不手術恐致腦癱”的判斷，是否存在誘導家屬進行手術，也需要進一步調查與鑒定。

也就是說，從術前的判斷，術后患兒離世，手術時間翻番以及與患兒家屬溝通等情況來看，主刀醫生有沒有輕視手術潛在風險、急功近利或急于求成的狀況，有沒有為了手術而手術的傾向，醫院方面都需要結合此起慘痛教訓進行深入排查，嚴肅整改。

第二、必須完善手術風險專業評估機制，亡羊補牢，堵塞漏洞。

一項手術該不該做，如何做，有沒有風險，有多大風險，中途出現意外情況怎么處置，這些都需要醫療團隊進行全面深入、客觀理性的評估，并形成科學可行的預案；而非由主刀醫生一人說了算，更不是家屬簽一個字就算萬事大吉了。

而從此次事故以及調查結論來看，該院在手術風險評估方面存在明顯的“軟肋”，甚至缺少可行必備的全過程風險評估與應急機制，不然，為何會出現認定手術是“入門級”、手術時間翻番等不可思議的問題呢？

由此導致醫療團隊面對突發狀況束手無策，遇到問題不能通過應急反應化解風險，最終導致患兒離世，其教訓不可謂不深刻。

第三，醫院管理效能松弛，必然給醫療安全埋下隱患。

手術風險評估不足、手術操作存在過失、出現問題不及時報告、術后監護處置也有缺陷，等于術前、術中、術后皆處在松弛狀態，又怎能嚴防和杜絕醫療事故的發生！

通報直指涉事醫院存在醫療質量安全制度落實不到位、風險防范能力不足、應急處置不力、人文關懷缺乏等問題。說明該院日常規章制度、醫療規范程序尤其醫療事故風險防控的“籠子”扎得不牢，其綜合教訓是非常深刻的。

這也意味著，在一起醫療事故技術鑒定和最終責任認定及處理過程中，需要全方位分析，系統性評判，而不能只滿足于責任事故本身。

因為，對任何一起醫療事故的處理，不應就事論事，而要舉一反三。

只有對各方面存在的問題進行深入剖析，找出癥結并吸取深刻教訓，徹底進行根治，

才能消除各種隱患，避免悲劇重演。