一文總結！不同類型糖尿病常用藥怎么選？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

從經典到前沿，糖尿病用藥全解析

“醫生開了二甲雙胍，但我聽說傷肝？”

“胰島素一旦用上就停不掉了嗎？”

“新出的列凈類、肽類藥，我適合嗎？”

作為臨床醫生，每天面對糖尿病患者，最常聽到的就是這些用藥困惑。選擇多、顧慮多、信息雜——如何為患者制定個體化方案，成為許多醫生的挑戰。

小界這次邀請了華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院的張瑤老師，為我們系統梳理臨床最常用的降糖藥物，涵蓋關鍵劑量、適應癥及注意事項。

一、雙胍類——二甲雙胍

1

作用機制：

①減少肝臟葡萄糖輸出：抑制肝糖原異生，降低基礎血糖

②改善外周胰島素抵抗：增強肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用

注意：它不刺激胰島素分泌，單獨使用不引起低血糖。

2

常用劑型：

• 普通片：起效快，每日2-3次

• 緩釋片：釋放緩慢，每日1次，胃腸道不良反應更少

3

標準劑量：

• 起始劑量：500mg/天，隨餐

• 維持劑量：1000-2000mg/天（最大劑量2550mg/天）

• 劑量滴定：根據血糖控制情況逐步調整，避免胃腸道不適。

4

臨床適應癥：

• 無ASCVD、HF或CKD的T2DM患者：作為單藥治療首選，聯合治療中的基礎用藥。

• 伴ASCVD或其高危風險、HF或CKD的患者：與GLP-1RA和/或SGLT2i聯合使用。

優勢：價格合理、可及性強、安全性高。

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降糖療效與額外益處：

• 降糖效果：

HbA1c下降1.0%~1.5%，單獨使用無低血糖風險。

• 心血管保護：

減少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風險（UKPDS研究）

降低伴冠心病患者MACE風險（RCT證據）

• 體重影響：中性或降低

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不良反應：

• 胃腸道不耐受：

常見癥狀：腹脹、腹瀉、腹部不適

緩解方法：劑量滴定、改用緩釋制劑

• 禁忌證：

嚴重肝功能不全

嚴重感染、缺氧或接受大手術

eGFR<30 ml·min?1·(1.73 m2)?1

• 其他建議：

老年患者需個體化劑量調整

避免與酒精同用，以減少乳酸堆積風險

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注意事項：

• 維生素B12缺乏，可能導致神經病變惡化（維生素B12監測：建議每年一次，尤其老年和長期使用者）。

• 監測腎功能，避免在高危人群中使用，eGFR 45-59: 可使用，但建議定期監測腎功能。eGFR 30-44: 需謹慎并減量使用。eGFR < 30: 禁用。

• 造影劑使用：

eGFR≥60：檢查當天停用二甲雙胍即可，檢查后至少48小時且復查腎功能穩定后可恢復。

eGFR 45-59：建議在檢查前48小時就停用二甲雙胍，檢查后也需停藥48-72小時并確認腎功能穩定才能恢復。

eGFR<45：必須在檢查前停用二甲雙胍。

二、磺脲類——胰島素促泌劑

1

核心作用機制：

• 靶點：胰島β細胞

• 作用：刺激胰島素分泌，增加內源性胰島素水平

• 效果：強效降糖，可使HbA1c降低 1.0%~1.5%

2

藥物選擇與劑量指南：

原則：起始劑量宜低，根據血糖監測結果緩慢遞增

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注意事項：

• 低血糖：最常見且嚴重的不良反應。

• 高危人群：老年患者、肝腎功能不全者。

• 體重增加：常見副作用，需配合生活方式干預。

• 特殊人群用藥：

①腎功能不全：輕度不全宜選擇格列喹酮（腎排泄率<5%）。

②嚴重肝、腎功能不全：禁用。

• 藥物相互作用：與β-阻滯劑、水楊酸鹽等聯用可能增加低血糖風險。

三、格列奈類

非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

1

核心作用機制：

①靶點：作用于胰島β細胞上的KATP通道

②效果：快速刺激胰島素的“早時相”分泌

③優勢：起效快，作用時間短，精準控制餐后血糖

④綜合收益：HbA1c降低 0.5% ~ 1.5%

2

臨床特點：

• 服用方式：餐前即刻服用（不進餐，不服藥）

• 安全性：低血糖風險與程度低于磺脲類藥物

• 適用人群：可用于腎功能不全患者

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通用原則：

• 小劑量起始，根據餐后血糖水平個體化調整

• 服藥時間：餐前0-30分鐘內服用，每日2-3次

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不良反應：

• 低血糖：最常見，但程度通常較輕。需教育患者識別與預防。

• 體重增加：輕微至中度，可通過生活方式干預管理。

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注意事項：

• 肝功能障礙：慎用，嚴重肝損害者避免使用。

• 藥物相互作用：與CYP3A4強抑制劑（如酮康唑）合用會增加低血糖風險。

• 特殊人群：老年人應低劑量起始；孕婦及哺乳期婦女不推薦使用。

• 患者教育：必須強調規律進餐，避免因延遲或未進食導致的低血糖。

四、小結

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責任編輯丨蕾蕾

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