上海這場大會，開出破解創新藥支付的“新藥方”

當醫保基金面臨“不可能三角”，商保如何補位？創新藥支付“最后一公里”如何打通？這場論壇集齊“醫、保、藥、患”四方視角，共同求解價值醫療時代的支付新方程。

撰文丨魏欣然

12月6日下午，第六屆價值醫療大會平行分論壇“價值導向的多元支付與醫療體系重塑”在上海市楊浦區召開。本次會議由上海市衛生和健康發展研究中心學術指導，醫學界、瓊海博鰲基層衛生健康創新發展研究中心、中國抗衰老促進會、北京中西醫慢病防治促進會聯合主辦，吸引了各省市醫院管理者、醫保政策制定者、保險機構負責人與專家學者的參與和關注。

整場會議由南京市醫療保障局一級調研員薛虹主持。她談到，在“健康中國”戰略深入推進的當下，如何通過支付方式改革，引導醫療資源合理配置，激勵醫療服務提質增效，構建可持續、多層次、高效率的醫療保障體系，是所有從業者們共同面臨的重大課題。

復旦大學公共衛生學院教授胡善聯為大會進行了開場致辭。他指出，當前我國已初步構建起以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的“1+3+N”多層次醫療保障體系。我國醫保體系正經歷著從規模擴張向價值提升的關鍵轉型，而支付方式是推動這一轉型的重要激勵機制。商業健康保險不應僅作為基本醫保的簡單補充，還應在特需醫療、創新藥械、高端服務及長護險等領域拓展空間，滿足群眾多樣化需求，并通過與醫療服務方的數據合作與風險共管，共同構建覆蓋全生命周期的健康服務模式。胡善聯教授呼吁，實現價值醫療需要“醫、保、藥、患”的多方協同，通過多方合力共同推動我國醫保體系向著更高質量、更可持續的方向發展。

廖藏宜教授破解創新藥支付“三難”，需從“可保、可支付、可及”三端協同發力

在大會主題分享環節，中國政法大學副教授廖藏宜深入剖析了社商融合支持醫藥創新的可行路徑。他指出，當前，我國已構建起“1+3+N”多層次醫療保障體系，但商業健康險對創新藥的支付占比僅為7.7%，面臨著“可保、可支付、可及”三重挑戰。

為破解困局，相關從業者需要從三方面協同推進：在“可保”層面，應厘清社商保障邊界，構建與基本醫保銜接的產品矩陣，并推動數據驅動的精算升級；在“可支付”層面，需建立政府、商保、藥企、患者多元共擔機制，探索基于療效的創新支付模式，并引入金融工具平衡患者支付壓力；在“可及”層面，要通過處方流轉、“一站式”直付和“醫一藥一險”服務閉環，打通藥品進院與患者服務的“最后一公里”。他強調，唯有通過政策協同、產品創新與流程優化，才能真正發揮社商融合的補充支付功能，推動醫藥創新成果更公平、更可及地惠及患者。

王平洋會長聚焦醫險協同現實路徑，以創新藥目錄打通新藥支付“最后一公里”

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋聚焦“1+3+N”體系下醫險協同的現實路徑，深入剖析了醫保基金收支平衡與實現創新藥可及性之間的矛盾。他指出，在基本醫保“保基本”的定位下，許多高值創新藥難以被完全覆蓋，而今年新推出的商保創新藥目錄正是破解這一困境的“天才設計”。該目錄通過獨立于醫保的準入流程與價格協商機制，采取“以政策換價格”的思路，引導商業保險承接高創新、高臨床價值、高年治療費用的藥品支付責任，旨在實現“醫保可持續、商保有動力、患者減負擔”的多贏局面。

王平洋還強調，目前，我國商保目錄的落地仍面臨在多方協同、風險管控與流程銜接等方面的挑戰，需要進一步明確商保補充定位，推動醫療機構落實“三除外”政策，并構建藥企、保險公司、TPA與醫院之間的高效協作生態，真正打通創新藥支付的“最后一公里”。

徐敬惠董事長深挖商保多元支付潛力，構建“防、治、保、康”新生態

中國太平洋人壽保險原董事長徐敬惠從行業實踐角度，闡述了商業健康保險助力醫療高質量發展的內在邏輯與實施路徑。他指出，我國商業健康險已進入平穩增長期，醫療險成為第一大險種，但保險密度與深度仍具開發潛力。商保與價值醫療高度關聯，其核心在于通過多元支付與服務整合，補足基本醫保未能覆蓋的需求缺口，連接優質醫療資源，并推動醫療服務向“重質量、優體驗”轉型。為實現這一目標，行業需要強化“產品、渠道、風控”三方面能力建設，拓展帶病體等群體保障，創新按療效付費等支付方式，并構建“防、治、保、康”一體化的服務生態。

徐敬惠強調，應充分發揮第三方專業平臺的紐帶作用，促進“醫、藥、險”深度融合，使TPA在多層次醫療保障體系中更有效地扮演資源連接器與服務優化器的角色，最終提升患者的獲得感與健康福祉。

圓桌論道醫保與商保如何協同支持創新支付?

大會圓桌討論環節由上海市楊浦區醫療保障局局長劉欣宇主持，來自醫保、商保、醫院管理、醫藥企業等領域的5位專家共同參與討論。

劉欣宇 上海市楊浦區醫療保障局局長

上海市閔行區衛生健康委主任杭文權結合閔行區生物醫藥產業布局與國際醫學園區建設經驗首先進行了分享。他指出，社商融合支付在地方試點中仍面臨政策協同不足、路徑不清、主體理解差異等現實瓶頸。他建議，應借鑒海南等先行區經驗，在上海尤其是產業集聚區推動政策創新與場景開放，以多元支付助力新藥新械可及，推動區域醫療與產業協同發展。

杭文權 上海市閔行區衛生健康委主任

太平洋健康保險股份有限公司上海分公司總經理助理江浩從商保實踐的視角，分析了當前老百姓自費負擔重、“一老一小”和帶病人群保障覆蓋不足等方面的民生痛點。他提出，商保要進一步強化醫保支付協同，通過產品創新擴大承保范圍、延伸全周期健康管理、深化醫療數據互聯等方式，提升居民保障獲得感，實現從“保健康的人”向“保人的健康”轉變。

江浩 太平洋健康保險股份有限公司上海分公司總經理助理

復旦大學附屬華東醫院國際醫療部主任張旦琪指出，商保與醫保應形成“雙軌互補、制度銜接”的新格局。她呼吁推動制定標準化的保單框架（如保證續保、涵蓋投保前未知病癥、透明化條款等），規范市場增強民眾購買商業醫療保險的信心；建立統一的商保結算平臺以提升支付效率，并明確創新藥械在商保目錄中的理賠標準。同時，她建議將健康促進、健康管理與保險優惠相結合，體現支付方商保從“被動理賠”向“主動健康管理”的轉型。

張旦琪 復旦大學附屬華東醫院國際醫療部主任

復旦大學附屬中山醫院國際部主任陳丹談到，在公立醫院體系內推動醫保與商保協同，需要進一步厘清公益性與多層次服務的關系，完善成本補償機制。面對創新藥加速上市與醫療技術迭代，她建議建立跨部門協同機制，明確醫院國際部等功能定位，支持新技術在合規框架下納入多元支付體系，實現臨床價值與支付可持續的平衡。

輝瑞中央市場準入高級經理趙華婷認為，當前，我國多元支付改革已進入“醫保+商保”雙輪驅動的關鍵階段，但是創新藥仍然面臨進院難、處方流轉受限等落地挑戰。她指出，應當統籌調整醫院考核指標、優化“雙通道”及外配處方政策，為商保目錄藥品創造可使用的臨床場景，從而真正打通從“有藥可保”到“有藥可用”的最后一公里。

趙華婷 輝瑞中央市場準入高級經理

會議最后，劉欣宇局長總結道：“‘協同’的‘協’就是協調各方利益，‘同’就是筑牢各方共同的價值基礎。在今天價值醫療大會的大背景下談‘協同’，更具有深遠意義。”

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