淺析醫療服務價格、醫保支付方式改革與醫院薪酬機制改革

不管是醫療服務價格機制的改革還是支付方式的改革，其最終影響的對象是醫生；能否通過改革最終提高醫療服務運行效率，關鍵也在醫生。如何使醫療服務價格改革和醫保支付方式改革的效應正確影響醫生提供合理的診療服務，而不是扭曲醫生的行為，關鍵又在醫院的薪酬機制。薪酬機制指的是醫院通過什么樣的方式、途徑分配其營業所得，是醫院管理的核心，也是整個醫藥衛生服務行業治理的核心。

需要說明的是，醫療服務價格不等于醫生的薪酬。醫療服務價格是患者以及醫保支付給醫院的相當于醫療服務過程中診療服務的價值。這其中包含了醫生的薪酬，但也包含了提供醫療服務的其他人員和要素的報酬。醫生的薪酬不能由醫療服務價格來決定，而是要通過醫院的薪酬機制來決定。同理，DRG/DIP的支付方式也不等于給到醫生的薪酬。換句話說，醫生能掙多少錢，是由醫院的薪酬機制來決定的。醫保的錢，不管是按照醫療服務價格進行的支付，還是按照DRG/DIP方式進行的支付，是對醫院的支付，而不是對醫生的支付。

那么，醫院采用什么樣的薪酬機制才能與醫保的支付方式以及醫療服務價格的改革取向激勵相容，而不是引發沖突和矛盾呢？這就涉及到薪酬機制背后的激勵機制設計。在激勵機制設計中，如果員工的薪酬與產出之間存在直接的、明顯的線性對應關系，即產出多少、員工就掙多少，簡單明了，那么這就是強激勵的機制。計件工資就是最典型的強激勵機制，員工完成一件產品就獲得一件產品的報酬。比如糊火柴盒，糊一個就掙一個錢，糊兩個就掙兩個的錢。如果員工的薪酬與產出之間不存在直接的、明顯的對應關系，產出多少與員工的薪酬關聯性不大，那么就是弱激勵的機制。收支兩條線是最典型的弱激勵機制：在收支兩條線下，員工的薪酬與產出無關，薪酬的決定因素是諸如年齡、年資、職稱等，產出多少跟薪酬沒有多少關系。公務員就是典型的弱激勵機制，公務員的收入主要取決于級別以及所在的地區等，與其直接的產出關系不大。

那么，在什么樣的情況下適用強激勵機制，在什么樣的情況下適用弱激勵機制呢？或者說在什么樣的情況下，強激勵多一些，在什么樣的情況下，弱激勵多一些？這取決于兩個因素：一是產出的可觀察性和可測度性，二是員工努力程度與產出之間的關聯性。產出的可測度性高、員工努力程度與產出之間的關聯性明確，那么就適用強激勵機制；反之，產出可觀測性差、員工努力程度與產出之間的關聯性不明確，那么就適用弱激勵機制。糊火柴盒的產出一眼可見，糊一個就算一個；員工糊火柴盒的努力程度直接決定糊了多少，這種情況就適用強激勵機制，員工糊一個就掙一個的錢，多糊多掙，少糊少掙。但是，對于一些公共部門，員工的努力程度與產出之間的關系就沒有那么明確，員工很努力但也可能沒有任何成果，員工不努力可能也不影響總體產出。比如一些科研機構，員工很努力但可能長期不出成果。這些部門就適用弱激勵機制。

具體到現實中，一個組織、一個機構往往都是多產出目標的，即組織有多個目標和任務。而這些目標和任務中，有的是可測度的，與員工努力程度有明確的關聯；有的目標卻是不可測度的，而且與員工的顯性努力程度沒有明確的關聯。在這種多任務模型中，也適用弱激勵的機制。如果在這樣的多任務組織中，使用強激勵的機制，那么員工就會將所有的努力都用在目標可以測度的任務中，而忽視那些雖然重要、但卻難以測度的任務。一個典型的例子就是大學中教學與科研目標之間的沖突。大學往往有兩個主要目標：一是教學，一是科研與論文發表。教學這個產出是模糊的、難以測度的，其與教師的顯性努力程度的關聯性并不高。但是論文發表確實可測度的、可量化的，發表一篇就是一篇。在這樣的雙任務模型中，教師的最優選擇就是將時間和精力主要用在論文發表上，對于教學往往應付了事。但是，從大學的整體目標而言，教學又是最重要的任務之一。

醫院管理也是如此。在按項目付費的情況下，醫院的投入就是產出，醫院的每一個投入都對應一個收費項目，這個收費項目既是醫院的投入，同時也是收入。在這樣的情況下，醫院的所有投入（產出）可以分為兩類：一是可觀測的藥物、檢查、化驗等，特別是藥物，使用了多少都可完全量化；第二類是難以觀測的診療服務。醫生的診療服務很難進行量化，即使是相同類型的服務，比如聽診，相同的時間的聽診，其真實的努力程度也難以觀測和量化。但是，從對患者的診療效果，即“真實”的產出來看，難以觀測的診療服務可能是更重要的。

在按項目付費的情況下，醫院管理如果是強激勵的機制，即醫生的薪酬與可觀測的產出（投入）直接關聯，那么對于醫生而言其努力程度更多放到可觀測的藥物、檢查、化驗上，對于診療服務，則是“能少則少”。這樣的“診療模式組合”即重藥物、輕診療。再進一步，則可能出現過度用藥、藥物濫用的情況。因為只有使用更多的藥物才能體現更多的“產出”，才能有更多的“收入”。這種強激勵的機制，對于激勵醫生和藥企“大干快上”具有重要意義。這也是我國改革開放后用十幾年的時間即解決缺醫少藥問題的主要經驗。同時，也在最近十幾年間導致以藥養醫、過度用藥等弊端的主要原因。新醫改以來的主要改革措施實際上就是在解決這個問題。醫保支付方式的改革，一個主要的目標也是解決這個問題。

醫保支付方式的改革，首先是對醫院產出的重新設定。在按病種付費的情況下，醫院的投入不等于產出，醫院的產出是一個完整診療路徑的“病種”或“病組”。醫院需要在完成完整的病組的條件下，最優化其“藥物-診療服務”的組合，從而從根本上解決過度用藥、藥物濫用的問題。在按病種付費的情況下，不管是可觀測的藥物、檢查、檢驗，還是不可觀測的診療服務，都變成了“成本”，變成了完成整個病種診療的成本。由于是按照病種進行支付，因此，醫院可以在不同“成本”之間進行重新組合，以實現成本最小化。這直接改變了重藥物、輕診療服務的模式。

但是，這個機制需要醫院薪酬機制改革的配合。如果醫院仍然使用與可觀測的投入（比如藥物使用）相掛鉤的強激勵的薪酬機制，那么醫生就難以優化“藥物-診療服務”的組合。因此，在DRG/DIP支付方式下，醫院薪酬機制要逐漸轉向弱激勵為主，即不再將醫生的薪酬與可觀測的藥物使用、檢查、化驗等相掛鉤，而是要建立醫生薪酬與病種完成質量、患者獲益相關聯的新的薪酬機制。特別是對于一些大型綜合性醫院而言，由于目標更加多元，且一些目標更具戰略性，其薪酬機制更應該是弱激勵的。

實際上，這個政策取向在2017年國辦《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中已經明確提出來了：醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。2021年《深化醫療服務價格改革試點方案》中也明確提出：嚴禁下達創收指標，不得將醫務人員薪酬與科室、個人業務收入直接掛鉤。這應該成為當前醫療服務價格形成機制改革、醫保支付方式改革過程中，醫院薪酬機制改革的總方向、總方針。這也是建立現代醫院管理制度的核心內容。

當然，弱激勵不等于“減弱積極性”，也不等于“干多干少一個樣”，更不等于“吃大鍋飯”，而是要切斷醫生薪酬與藥物使用、檢查、化驗等可觀測投入之間的關聯，將醫生薪酬納入到醫院整體戰略目標的實現中，激勵醫生為完成更高的戰略性目標而努力。

作者 | 王震 中國社會科學院經濟研究所研究員，中國社會科學院大學教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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