解熱鎮(zhèn)痛藥，你用對了嗎？

解熱鎮(zhèn)痛藥，是臨床藥師手中最熟悉的“武器”，卻也潛藏最易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)。從對乙酰氨基酚到NSAIDs，每一張?zhí)幏降谋澈螅伎赡軤縿?dòng)著從胃腸道不適到致命性出血、肝腎損傷的連鎖反應(yīng)。“常用”絕非“會(huì)用”。面對這場無聲的用藥安全戰(zhàn)役，臨床藥師應(yīng)如何構(gòu)筑精準(zhǔn)防線，將風(fēng)險(xiǎn)化解于未然？

一、解熱鎮(zhèn)痛藥的處方審核要點(diǎn)

（1）藥物品種選擇的合理性

對乙酰氨基酚：首選用于單純退熱和輕中度軀體痛（如頭痛、骨關(guān)節(jié)痛）。其作用機(jī)制主要在中樞，抗炎作用微弱。對血小板及凝血機(jī)制無影響。

NSAIDs：通過抑制外周環(huán)氧合酶（COX），在解熱鎮(zhèn)痛的同時(shí)發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用。適用于炎癥相關(guān)的疼痛，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)急性發(fā)作、牙痛、肌肉扭傷等。

—非選擇性COX抑制劑：如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等。抗炎效果好，但胃腸道和血小板抑制風(fēng)險(xiǎn)較高。

—選擇性COX-2抑制劑：如塞來昔布、帕瑞昔布、依托考昔。胃腸道和血小板抑制風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

（2）選用劑型與給藥途徑的合理性

臨床上使用的NSAIDs幾乎涵蓋了所有的常用劑型。同一種藥物，若劑型不同或給藥途徑不同，在體內(nèi)可能產(chǎn)生不同的療效或不良反應(yīng)。口服制劑給藥無創(chuàng)、使用方便，但起效慢，具有肝臟首關(guān)效應(yīng)，可適用于胃腸功能良好的輕中度疼痛患者，或作為靜脈給藥的序貫治療。NSAIDs肌內(nèi)和靜脈注射液給藥療程不宜過長，圍術(shù)期連續(xù)使用通常不超過5-7d，若患者可接受口服給藥且疼痛程度減輕，可考慮口服序貫治療[1]。針對兒童患者，在選擇劑型時(shí)可遵循表1原則。

表1 解熱鎮(zhèn)痛藥不同給藥途徑的注意事項(xiàng)[2]

劑型

給藥途徑

注意事項(xiàng)

滴劑，混懸液，片劑，膠囊等

口服

（1）口服劑型為兒童退熱首選，當(dāng)患兒昏迷不醒或伴有吞咽困難、嘔吐、易激惹等狀態(tài)時(shí)應(yīng)選擇其他適宜劑型

（2）從依從性角度考慮，低齡兒童優(yōu)先選擇濃度高、相對體積小的滴劑

（3）從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，按照年齡優(yōu)先選擇小規(guī)格包裝產(chǎn)品

（4）從年齡角度考慮，6歲以下兒童優(yōu)先選擇滴劑或混懸液

栓劑

直腸給藥

（1）在出現(xiàn)嘔吐或其他不能口服給藥的情況下，可考慮直腸給藥

（2）腹瀉患兒不適用

注射液

靜脈滴注

（1）患兒無法耐受口服給藥或需要快速降溫時(shí)可選擇靜脈方式，如發(fā)熱性腦病、高熱伴拒食

（2）注意危重患兒發(fā)生低血壓

（3）劑量、頻次的合理性

NSAIDs藥物的劑型、規(guī)格、含量多樣，建議按照說明書進(jìn)行使用。NSAIDs無成癮性，但鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”，使用過程中應(yīng)在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量，尤其應(yīng)關(guān)注用藥間隔和每日最大劑量。

表2 常用NSAIDs的用法用重[1]

藥品名稱

日常劑量(成人)

最大日限劑量

非選擇性 COX抑制劑

布洛芬片

200~400mg/次，q4~6h

2400mg

洛索洛芬鈉片

60mg/次，bid或tid

180mg

吲哚美辛腸溶片

25 ~50mg/次，bid或tid

150mg

雙氯芬酸鈉緩釋片

75mg/次，qd或bid

150mg

美洛昔康分散片

7.5~15mg/次，qd

15mg

美洛昔康片

7.5~15mg/次，qd

15mg

美洛昔康注射液

7.5~15mg/次，im，qd

15mg

氯諾昔康片

8mg/次,bid

16mg

注射用氯諾昔康

8mg/次，iv，bid

16mg

氟比洛芬酯注射液

50mg/次，iv，bid或tid

200mg

選擇性 COX-2抑制劑

注射用帕瑞昔布鈉

80mg/24h,iv

80mg

塞來昔布膠囊

100~200mg/次，qd或bid

400mg

（3）是否存在重復(fù)用藥

目前我國上市的復(fù)方感冒藥品種、規(guī)格復(fù)雜多樣，常見復(fù)方感冒藥（包括某些中西藥復(fù)方制劑）中多含有退熱成分對乙酰氨基酚或布洛芬，與單一成分的解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時(shí)，存在藥物過量中毒風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免這兩類藥物聯(lián)用[2]。

（4）是否存在相互作用

警惕藥物聯(lián)用造成療效的增強(qiáng)/減弱及不良反應(yīng)的疊加。比如布洛芬可使華法林凝血酶降低作用增強(qiáng)，凝血酶原時(shí)間延長以及抑制血小板黏附和聚集，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。

（5）是否存在用藥禁忌

用藥前需要評估NSAIDs的相關(guān)用藥風(fēng)險(xiǎn)，包括心、腦、腎、胃腸道等，針對有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)積極推薦更安全的替代療法。針對特殊人群的用藥原則可參考如下[4]。

二、不合理處方案例分析

處方一：

男性，60歲，右膝關(guān)節(jié)脹痛，NRS平分4分，診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；心力衰竭（重度）

醫(yī)囑：塞來昔布膠囊 0.2g×7粒 0.2g qd 口服

呋塞米片 20mg×7片 20mg qd 口服

螺內(nèi)酯片 20mg×21片 20mg tid 口服

分析：藥物品種遴選不適宜。塞來昔布說明書提示：本品禁用于重度心力衰竭患者[5]。對于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)避免使用非阿司匹林類NSAIDs，特別是在體內(nèi)對COX-2抑制傾向高的NSAIDs，如需使用，可選擇心血管風(fēng)險(xiǎn)較小的對乙酰氨基酚（不含鈉制劑），或可選擇弱阿片類藥物。

處方二：

女性，48歲，既往有磺胺過敏史，入院診斷腰椎間盤突出癥，行腰椎后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后腰部脹痛，NRS評分3分。

醫(yī)囑：注射用帕瑞昔布40mg bid iv

分析：藥物品種遴選不適宜。磺胺類藥物含對氨基苯磺酰胺基本結(jié)構(gòu)，與含有相似結(jié)構(gòu)的藥物存在交叉過敏的風(fēng)險(xiǎn)[6]。該患者既往有磺胺過敏史，不建議使用帕瑞昔布、塞來昔布等藥物，建議可選擇其他NASAIDs如氟比洛芬酯、布洛芬、美洛昔康等。

處方三：

女性，60歲，入院診斷右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎，肺部感染；行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)脹痛、針刺痛，NRS評分3分。

醫(yī)囑：洛美沙星片0.4g qd 口服

氟比洛芬酯注射液 50mg q12h iv

分析：聯(lián)合用藥不適宜。洛美沙星是第三代氟喹諾酮類抗菌藥，代謝過程中會(huì)阻斷中樞神經(jīng)介質(zhì)與γ-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，從而使神經(jīng)興奮閾值降低。NSAIDs會(huì)增強(qiáng)氟喹諾酮類對γ-GABA受體的抑制作用，增加抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。因此，氟比洛芬酯注射液的說明書明確提示：本品禁止與洛美沙星合用[7]。

【小結(jié)】

解熱鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用，是臨床藥師核心價(jià)值的深刻體現(xiàn)。它遠(yuǎn)不止于藥品分發(fā)，更要求我們深諳藥性、精準(zhǔn)評估患者、預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)，并能提供建設(shè)性的優(yōu)化方案。唯有如此，我們才能實(shí)現(xiàn)從“發(fā)藥者”到“用藥安全專家”的角色升華。面對每一張?zhí)幏剑鄦栆痪洹盀槭裁础保罹恳粚印跋嗷プ饔谩保嘀\一個(gè)“更優(yōu)選擇”，就能筑起一道堅(jiān)實(shí)的安全防線，為患者的用藥安全保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

1. 王若倫,等.藥師處方審核案例版培訓(xùn)教材-疼痛用藥[M]. 中國健康傳媒集團(tuán)中國醫(yī)藥科技出版社,2022

2. 劉小會(huì),等.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中處方審核建議[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(9):653-659.

3. Drug Interaction Report[DB/OL]．Drugs.com， 2000[2022-02-17]．https://www.drugs.com/interactions-check.

4. 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì). 口服解熱鎮(zhèn)痛藥物安全用藥專家共識(shí)[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2025, 31(10): 733-745.

5. 塞來昔布膠囊說明書.先聲藥業(yè)有限公司. 2021年1月27日修訂

6. 楊洋,等..磺胺類藥物交叉過敏管理的臨床調(diào)查和現(xiàn)狀分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2021,30(12):822-826.

7. 氟比洛芬酯注射液說明書.廣東嘉博制藥有限公司.2023年12月18日修訂