溺水身亡，保險公司以馮先生死因不明為由拒絕賠付？律師何帆解析

一份保險合同，承載著危難時刻對生命的鄭重承諾。然而當意外真正降臨，理賠之路卻往往充滿波折。保險公司一句"死因無法明確"，就足以讓尚在悲痛中的家庭陷入更深的無助。

購買人身意外險，本是為生活增添一份安心。然而當被保險人不幸溺水身故，家屬在悲痛中申請理賠時，卻可能遭遇保險公司以各種理由拒賠的困境。

保險公司往往會對死亡原因提出質疑，主張事故不符合理賠條件。此時，保險責任的界定與關鍵證據的完整性，就成為能否獲得賠付的決定性因素。

今天，我將通過真實案例，為你解析溺水事故理賠的法律焦點與維權路徑。

案情簡介

2015年7月，馮先生因購房需求在銀行貸款18萬元。為保障貸款期間的風險，他在同一天向保險公司購買了一份人身意外險，保險金額為18萬元，保險期限為兩年。保險合同特別約定，第一受益人為銀行。

兩個月后的9月27號，馮先生于江蘇某河橋下莫名溺水身亡，事發后尸體被打撈起并火化，馮先生離世后，其家屬向保險公司申請理賠，想要獲得保險賠償金，不過保險公司以馮先生死因不明為由拒絕賠付，無奈之下，家屬將保險公司起訴至法院，希望通過法律途徑獲得應得賠償。

何帆律師解析

從這個案例可以看出，保險理賠爭議往往圍繞著幾個核心法律問題展開。

首先是對“意外”的認定與舉證責任。根據保險原理，意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。溺水事故通常符合這一定義，但保險公司通常對“意外”的定義進行限縮解釋。

保險事故出現之后，舉證責任的分配常是案件爭議的關鍵所在。

根據《保險法》第二十二條規定，當保險事故發生時，投保人、被保險人或受益人向保險人請求賠償或給付保險金的，應向保險人提供所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

這就意味著，被保人或者受益人需提供初步的證據來證明保險事故的發生以及它的性質?？稍谀缢@類意外致人死亡的案件中，因為受害者已經故去，讓家屬提供能直接證明意外發生過程的證據，通常比較困難。

所以法院一般會將家屬的舉證責任標準適當降低，只要家屬提供的證據能形成完整的證據鏈，證明意外發生的可能性較高，初步舉證責任便算完成。

根據我以往辦理保險糾紛案件的實際經驗來看，法院審理這類案子時，一般會綜合考量：公安機關的證明、醫院診斷記錄、目擊證人證言這類證據，從普通投保人的合理期許出發，并不是機械地去套用保險公司的內部解釋規范。

還有一個關鍵點是保險公司免責條款的效力認定，保險公司經常用免責條款拒絕賠付，像“受酒精影響” “從事高度危險職業” “擅自進入非游泳區域”此類情況就是常見的理由。但這些免責條款的效力不是絕對的，需要符合法定條件才能生效。

《保險法》第十七條規定：“對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！?/p>

這條規定顯示，保險公司需對免責條款履行提醒以及明確義務。如果保險公司無法證明自己已經切實履行了義務，即便事故情況與免責條款的表述相符，則該免責條款很可能會被判定為無效。

在溺水理賠這此類案件中，保險公司經常以“受酒精影響”當作借口不予賠付。但實際上，保險公司一般無法拿出證據，證明被保險人血液里的酒精含量達到了合同里寫明的“受酒精影響”程度。即便合同將“受酒精影響”列為免責條款類型，如果保險公司未給對方明確說明此條款的含義、標準以及可能產生的法律后果等，則條款有可能會被法院判定為無效。

類似案例

司法實踐中每個類似的案子可能完全不同的裁判結果，重點在于證據是否充分以及條款是否明確。

在許多案例當中，法院認為猝死屬于一種臨床的表現，而不是具體的死因。老年人猝死通常是由如跌倒這類意外情況引發的。如果保險公司無法拿出證據來排除意外因素，并且猝死免責條款過分寬泛，根據優勢證據原則，如果沒法排除是意外導致人死亡的可能性，保險公司需承擔賠付的責任。在另外一些案例中，法院采用突發性標準，認定猝死發作的不可預見性符合意外的特征，并將舉證責任顛倒，讓保險公司去證明疾病是直接導致死亡的原因。

同樣是意外溺水身亡引發的理賠糾紛，不同案子的結局或許會天差地別。

在某一案例中，保險公司以"從事高度危險職業"為由拒賠。

保險公司認為，被保險人安裝抽水機的行為屬于井下作業，即5類高度危險職業工作，而意外險只承保1-4類職業類別。

如果遇到這類情況，保險公司能證實自己在簽訂保險合同時，已盡到了提示和明確說明的義務，且對特別約定里的承保范圍用了加粗加黑這類合理的提示辦法，法院會支持保險公司的拒賠決定。

從這些案例中可以清晰看到，看似相似的案情，卻可能因條款表述、說明義務履行程度、舉證質量等細節差異，最終導致截然不同的判決結果。其中，保險公司是否充分履行提示說明義務、免責條款是否明確具體、證據鏈條是否完整扎實，這些因素都將直接左右案件的最終走向。

結語

保險，本是為風險撐起的一把保護傘?？涩F實中，許多人在最需要保障的時刻，卻不得不獨自面對冗雜的條款、繁瑣的流程，甚至突如其來的拒賠通知。你是否也曾困惑：為什么明明買了保險，理賠卻如此艱難？其實，理賠成功的關鍵，往往藏在細節里。清楚哪些情形可能導致拒賠、提前備齊哪些憑證、懂得如何用法律捍衛應得的權益。這些看似瑣碎的準備，在危急時刻，或許正是理賠維權的關鍵。

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