何帆律師：保險條款里沒把原位腺癌歸到早期肺癌，能理賠嗎？

重疾險理賠實踐中，“醫學標準”一直是爭議的焦點之一。然而許多投保人并不清楚，盡管國家衛健委發布的權威醫學標準已經更新，部分保險公司仍沿用多年前的舊版條款，以“不符合合同約定”為由拒絕賠付。這種標準滯后與行業現實之間的脫節，成為不少家庭理賠路上的隱形障礙。

近期我們處理的一起重疾險理賠糾紛頗具代表性：被保險人確診的疾病雖已符合國家最新醫學標準，卻因保險公司仍沿用舊版條款而遭到拒賠。這種因醫學標準更新而引發的“標準脫節”，已成為理賠中的常見爭議。

當遭遇此類困境，我們應如何依法維護自身權益？今天，我將以該案例為切入點，深入探討在醫學標準迭代的背景下，如何有效應對保險公司的滯后條款，助你規避這一高頻理賠風險。

案情簡介

2022年9月，45歲的李先生為給健康多一份保障，在某保險公司購買一份重疾險，投保時他特意查看條款中關于“早期肺癌”的理賠條件：“經病理檢查確診為鱗狀細胞癌、腺癌這類亞型，且腫瘤最大直徑不超過3厘米”，李先生當時覺得自身身體并無大恙，條款要求較清晰，便順利簽了合同。

2024年3月，李先生開始持續咳嗽，遂前往三甲醫院檢查，經胸部CT及穿刺活檢后，確診患“原位腺癌”。此為早期肺癌中較為常見的亞型，且腫瘤最大直徑僅2.8厘米。

本以為能順利理賠，他拿著診斷報告去保險公司申請時，卻被潑了一頭冷水：“條款里沒把原位腺癌歸到早期肺癌理賠那范疇里，不滿足賠付條件，賠不了。”

李先生倍感困惑，他自己查資料發現，2023年國家衛健委更新的《肺癌診療指南》，早就把原位腺癌納入早期肺癌范疇了，自己的腫瘤大小也達標，怎么保險公司還按舊有標準辦事？

他持續與保險公司溝通，對方緊緊抓住“必須依據條款辦事，條款未更改就不能給予賠償”這一說法，反復協商多次，始終沒有結果。李先生不僅需要自己支付治療費用，還陷入了“明明符合醫學標準卻無法獲得理賠款”的維權困境之中。

從醫學角度看原位腺癌，要判斷保險公司的拒賠理由是否合理，需先從醫學方面弄明白“原位腺癌”的定位，以及最新的醫學標準是怎樣界定的，因為重疾險理賠，最終還是要憑借科學的醫學判斷來作為基礎。

原位腺癌屬于早期肺癌中的“小不點”：其腫瘤細胞處于肺部原發部位，未向周圍組織浸潤，也無轉移情況，生長速度較為緩慢，只要及時接受治療，治愈率可達90%以上，對身體的危害遠低于晚期肺癌。

2023年，國家衛健委更新了《肺癌診療指南》，這是一次影響深遠的修訂。新指南不僅明確將“原位腺癌”納入早期肺癌的診斷范疇，更關鍵的是，它對早期肺癌的亞型界定標準進行了重要調整：不再局限于傳統的“鱗狀細胞癌、腺癌”等類型，只要腫瘤處于局限狀態、無浸潤轉移且大小符合標準，即可被認定為早期肺癌。

這次更新并非隨意變動，而是基于近5年的臨床研究，醫生發現，原位腺癌雖然病理形態與傳統腺癌有些許不同，但在治療方法（如微創手術之類的）、恢復情況以及長期預后等方面，與其他早期肺癌完全相同，若將其排除在早期范疇之外，是不科學的，且還會致使投保人失去本應擁有的保障。

在李先生的案件中，他的原位腺癌的腫瘤2.8厘米，而且沒有浸潤轉移情況，完完全全符合2023年的最新醫學標準。

可保險公司的條款還在沿用2018年版指南的老規定，明顯與當下的醫療認知脫節，這也是李先生維權的核心突破口。

何帆律師解讀

作為專注重疾險糾紛的律師，我每年都會經辦多起此類案件：被保險人依據最新的醫學標準提出理賠，卻因保險公司固守陳舊條款而遭到拒絕。

這類案件的核心爭議點非常明確：在醫學認知不斷進步的今天，保險公司是否有權依據過時的條款，否定符合現行權威標準的診斷結果？

根據《保險法》及相關司法實踐，答案是否定的。保險合同遵循公平原則，當行業醫學標準已更新迭代，保險人不能通過停滯不前的條款文本來限制被保險人的合法權益。司法實踐中，法院也普遍傾向于支持采用更符合當前醫學認知的標準進行裁判。

讓我們進一步探討：當遭遇此類拒賠情況時，投保人應該如何有效維護自身權益。

具體到李先生的案件中，有兩個關鍵維權突破口：第一，保險公司應注意醫學標準的更新情況。

作為辦理保險業務的專業公司，保險公司本應比比投保人更清楚《肺癌診療指南》這種權威文件的變化情況。但他們既沒有主動更新條款，也沒未與李先生說明“條款可能會跟不上醫學標準變動”。相反在進行理賠的時候，還以此作為借口，保險公司很明顯沒有盡到自己該盡的責任。

第二條款有歧義時，應按對投保人有利的方式解釋。

李先生在購買保險時，看到條款中寫著“早期肺癌能賠”，他認為這“早期肺癌”應是符合醫學常理的范圍，不過保險公司用舊條款縮小了范圍，則此條款存在歧義，依據《保險法》第三十條，這種情形應朝著對李先生有利的方向進行解釋，即應采用最新的醫學標準。

類似案例

與李先生案子情況相近的張女士，結果卻截然不同，2021年張女士購買重疾險時，條款中對“急性心肌梗死”的理賠條件規定得很嚴格：“需同時滿足‘肌鈣蛋白升高+冠脈造影陽性’”，到了2023年，醫學指南更新后，新增了“心肌酶譜異常也可作為診斷依據”，比如即便冠脈造影呈陰性，只要心肌酶譜不正常，也能確診急性心肌梗死。

2024年張女士確診急性心肌梗死時，檢查結果只有心肌酶譜異常，冠脈造影是陰性的。她原本以為符合新的標準就能理賠，沒想到保險公司直接就不賠，原因是：“條款清清楚楚寫著，按投保時的標準來，后續更新的不算數?！?/p>

關鍵在于，保險公司亮出了張女士在投保時簽署的文件，該文件上明確寫著“我已經清楚，本合同中關于重疾的診斷標準是以投保時開始生效的醫學指南為準，之后標準的更新不會對本合同所提及的內容產生影響”，而張女士當時沒有仔細查看便簽下了自己的名字。

最后法院審理后認為，條款約定清晰，保險公司也履行了提示義務，最終支持了保險公司的拒賠決定。

對比李先生跟張女士碰到的兩起重疾險被拒賠的案例，關鍵的不同之處就在于“條款有沒有對醫學標準適用時間做出限定”。

李先生的條款沒有提及“按投保時標準”，所以法院支持用新標準；張女士的條款寫得很清楚，還簽了確認書，所以法院認可了條款效力。

一個看似微小的條款細節，竟成為兩起案件判決的“分水嶺”。提醒我們：保險合同的每一字句都值得細細打磨，尤其是“診斷標準”、“適用時間”等關鍵定義。您今日的審慎，正是在為明日的保障筑起最堅實的屏障。

結語

既然李先生的情況于情于理都站得住腳，自行與保險公司協商不就可以了嗎？”

然而在實際維權過程中，情況遠比想象中復雜：如何論證2023版《肺癌診療指南》的權威性與適用性？如何反駁保險公司“條款未違反現行法規，應當按約執行”的主張？又如何從專業病歷中精準提取“無浸潤轉移”等關鍵表述，使之與新標準相呼應？

這些問題均需依托專業的醫學與法律知識，并非普通投保人能夠輕松應對。

如果你正為類似保險理賠之事發愁，或想知道如何避開保險理賠之坑，何帆律師很樂意以其多年處理保險糾紛的經驗為你指引方向，無論幫你剖析保險合同中的暗藏條款、教你收集保存關鍵證據，還是與你談及如何與保險公司良好溝通，何帆律師都愿成為你最可靠的法律伙伴。

每個拒賠案件都有其獨特性，病理的某一處描述、條款中的某一項措辭，都可能影響最終結果。若您正面臨重疾險理賠爭議，歡迎隨時與我聯系。我們愿以多年的醫學與法律交叉經驗，為您厘清案情、解析條款、制定策略，爭取您應得的保障。

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