門靜脈血栓筑起“封鎖線”，生命通道全面告急！大出血老人如何絕處逢生？

他的門靜脈主干幾乎被血栓堵死，介入手術(shù)導(dǎo)絲根本無法通過，肝門區(qū)則是一片危險而脆弱的海綿狀血管網(wǎng)。

68歲的趙大爺（化名）盯著天花板，心里充滿對未知的恐懼。在過去一年里，他已經(jīng)歷三次兇險的嘔血。第一次嘔血時，他吐出了近半盆暗紅色的血液，隨即暈厥。在吉林當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“酒精性肝硬化、門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血”，為他進(jìn)行了內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。

圖1

然而，這種治療只能暫時起到止血作用。今年9月和11月，嘔血兩次復(fù)發(fā)，每次出血量約300毫升。硬化劑治療的效果越來越差，出血頻率卻在加快。

趙大爺來到北京世紀(jì)壇醫(yī)院時，門靜脈系統(tǒng)超聲和CT血管成像揭示了一個更為棘手的真相：門靜脈主干內(nèi)幾乎被血栓完全堵塞，肝門區(qū)形成了代償性的海綿狀血管側(cè)支網(wǎng)，而食管胃底區(qū)域的靜脈曲張已如纏繞的毒蛇，隨時可能再次破裂（圖1、2）。

圖2

01 疾病的根源，血栓堵死生命通道

正常情況下，門靜脈是將腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)和血液輸送到肝臟進(jìn)行代謝的唯一大通道。趙大爺?shù)那闆r則極為特殊。

長期大量飲酒導(dǎo)致肝硬化，肝臟結(jié)構(gòu)變硬，血流受阻，門靜脈壓力升高。高凝狀態(tài)促使血栓在門靜脈內(nèi)形成并不斷增大。

門靜脈CT成像清晰顯示，血栓幾乎完全占據(jù)了門靜脈主干的管腔。超聲下則看到，在閉塞的門靜脈周圍，機體為了代償而增生出無數(shù)迂曲、薄壁的小血管，形成“海綿樣變”。

這些血管無法替代原裝血管的功能，卻造成了嚴(yán)重的門靜脈高壓癥。高壓的血流只能另尋出路，洶涌沖向食管和胃底的靜脈，使其擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)，最終破裂出血。

02 常規(guī)治療為何接連失效

面對門靜脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張出血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常有一套逐步升級的“組合拳”。

首選是內(nèi)鏡下治療。醫(yī)生通過胃鏡找到出血點，注射硬化劑或套扎曲張靜脈。這種方法能緊急止血，但治標(biāo)不治本。引起門靜脈壓力升高的源頭未解除，就像不斷上漲的洪水，這里堵住，那里又會決堤。趙大爺前三次治療均屬此類情況，故導(dǎo)致反復(fù)出血。

第二步是微創(chuàng)介入治療——TIPS。其原理是在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈之間架設(shè)一個人工分流通道，相當(dāng)于為高壓的門靜脈系統(tǒng)開一個“泄洪口”。

然而，當(dāng)介入科醫(yī)生為趙大爺嘗試進(jìn)行TIPS治療時，遇到了無法逾越的障礙。門靜脈內(nèi)陳舊、機化的血栓堅硬如石，導(dǎo)絲根本無法穿過這堵“墻”到達(dá)預(yù)定位置，手術(shù)被迫中止。

至此，所有微創(chuàng)、保守的治療手段均已宣告無效。而每一次再出血的風(fēng)險都在累積，下一次出血可能就是致命的。

03 外科手術(shù)：最后的防線與希望

當(dāng)所有微創(chuàng)路徑都被堵死，外科手術(shù)成為了守護(hù)生命的最后一道堅固防線。然而，趙大爺?shù)牟∏閺?fù)雜程度遠(yuǎn)超尋常。

TIPS手術(shù)的失敗，根源在于門靜脈主干被堅硬的血血栓完全堵塞。但問題不止于此。進(jìn)一步的血管評估顯示，他的脾靜脈內(nèi)同樣形成了血栓。這意味著，臨床上另一種用于降低門靜脈高壓的備選分流手術(shù)——脾腎靜脈分流術(shù)（將高壓的脾靜脈血流就近分流到左腎靜脈）——也因為“管道”本身堵塞而無法實施。

至此，所有旨在“疏導(dǎo)”血流、降低壓力的“分流”類手術(shù)方案（無論是TIPS還是脾腎分流）均宣告不可行。面對反復(fù)出血的致命威脅，治療策略必須從“疏導(dǎo)”轉(zhuǎn)向更直接的“阻斷”。

經(jīng)過世紀(jì)壇醫(yī)院肝膽胰外科彭吉潤教授及多學(xué)科團(tuán)隊的反復(fù)論證與慎重評估，為趙大爺制定了唯一可行的終極方案：“賁門周圍血管離斷術(shù) + 脾動脈結(jié)扎術(shù)”。

這個手術(shù)的目標(biāo)清晰而果斷：正面解決出血問題，移除“炸彈”。醫(yī)生通過開腹手術(shù)，將食管下段及胃賁門周圍那些極度曲張、壁薄如紙的靜脈血管團(tuán)徹底離斷、結(jié)扎，從物理上消除了最危險的出血點。

同時，結(jié)扎脾動脈。雖然因脾靜脈血栓無法做分流，但結(jié)扎其供血動脈，能顯著減少脾臟的血流灌注和血液回流，從而從源頭上減輕部分門脈系統(tǒng)的容量負(fù)荷，輔助降低壓力，同時伴隨著脾臟供血的減少，還能在一定程度上減輕脾功能亢進(jìn)引起的癥狀。

這是一項在復(fù)雜解剖和高風(fēng)險中進(jìn)行的精細(xì)操作，創(chuàng)傷較大、對外科技術(shù)要求極高。但對于趙大爺這種TIPS失敗、其他分流路徑亦被血栓封堵、內(nèi)鏡治療無效的終末期門脈高壓患者，這已是當(dāng)前醫(yī)療條件下，能有效預(yù)防再出血、挽救生命的唯一且最終的選擇。

04 絕境中的生機，多學(xué)科協(xié)作的力量

2023年12月15日，趙大爺接受了手術(shù)。手術(shù)歷時數(shù)小時，過程順利。醫(yī)生離斷了賁門周圍危險的曲張血管叢，但保留了胃冠狀靜脈這一分流通道，并成功結(jié)扎了脾動脈。

術(shù)后，趙大爺被送入監(jiān)護(hù)室密切觀察。目前他生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，術(shù)后行上腹部增強CT掃描，顯示食管胃底曲張靜脈顯著減少；同時脾臟體積縮小，脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少也得到了明顯緩解，從術(shù)前的不足50×109/L升到了101×109/L。這次手術(shù)為他從根本上拆除了消化道內(nèi)的“不定時炸彈”，大大降低了短期內(nèi)再出血的致命風(fēng)險。

趙大爺?shù)牟±逦卣故玖艘粭l危重門靜脈高壓癥患者的治療路徑：從藥物到內(nèi)鏡，再到介入，最后依靠外科手術(shù)。它凸顯了在復(fù)雜疾病面前，現(xiàn)代醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的重要性——消化內(nèi)科、介入科、影像科、肝膽外科的專家們共同努力，才能在絕境中為患者找到那條生的縫隙。

對于像趙大爺這樣的終末期肝病患者，治療的目標(biāo)已從“治愈”轉(zhuǎn)向“管理”與“改善”。斷流手術(shù)雖不能逆轉(zhuǎn)肝硬化，但它成功地將患者從反復(fù)大出血的死亡線上拉了回來，為他贏得了寶貴的時間和更高的生活質(zhì)量。

在術(shù)后查房時，醫(yī)生反復(fù)叮囑趙大爺出院后必須嚴(yán)格戒酒，并定期隨訪。他的經(jīng)歷也提醒所有慢性肝病患者，規(guī)律復(fù)查、早期干預(yù)，避免走向如此危重的地步，才是最好的選擇。