他汀類藥物臨床使用中有8個“坑”，看你是否注意過

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這些用藥細節千萬別錯！

撰文：高麗麗

他汀類藥物臨床常常用，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，其可降低總膽固醇（TC）水平、降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，并輕度降低甘油三酯（TG）水平、降低極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）水平，還可抗炎、保護血管內皮細胞、抗氧化應激、延緩斑塊進展、穩定粥樣斑塊等，可用于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、高脂血癥等的防治。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要經肝CYP3A4代謝；瑞舒伐他汀約10%經肝CYP2C9代謝；氟伐他汀主要經肝CYP2C9代謝；匹伐他汀、普伐他汀不經肝CYP3A4代謝。那么，他汀類藥物聯用其他藥物，需避免哪些“坑”呢？下面來看下具體案例。

案例一：辛伐他汀+維拉帕米/地爾硫?

處方1：患者男，58歲，診斷為冠心病、心絞痛、高脂血癥。開具辛伐他汀片20mg qd，維拉帕米片80mg tid。

處方2：患者女，66歲，診斷為心絞痛、高脂血癥。開具辛伐他汀片20mg qd，地爾硫?緩釋膠囊90mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀劑量大。維拉帕米、地爾硫?屬于中等強度CYP3A4抑制劑，辛伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，兩者聯用可使辛伐他汀的代謝減少，增強其血藥濃度，故建議辛伐他汀劑量≤10mg/d。

案例二：瑞舒伐他汀+吉非羅齊

處方：患者男，60歲，診斷為混合性高脂血癥，開具瑞舒伐他汀鈣片15mg qd，吉非羅齊片0.3g bid。

分析：不合理，瑞舒伐他汀劑量大。吉非羅齊與他汀類藥物聯用，可使肌病的發生風險增加，并使潛在的肝損傷風險增加，故不建議兩者聯用，若需聯用可選用瑞舒伐他汀10mg/d，或換用非諾貝特。

案例三：辛伐他汀+胺碘酮

處方：患者女，86歲，診斷為房撲、高脂血癥，開具胺碘酮片200mg/d qd，辛伐他汀片30mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀劑量大。胺碘酮屬于中等強度CYP3A4抑制劑，辛伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，可抑制辛伐他汀的代謝，致其血藥濃度顯著升高，故辛伐他汀劑量≤20mg/d。

案例四：阿托伐他汀+環孢素

處方：患者男，54歲，診斷為腎病綜合征，開具環孢素軟膠囊300mg/d，分2次服用，阿托伐他汀鈣片10mg qd。

分析：不合理，有藥物相互作用。環孢素可抑制CYP3A4、OATP1B1，阿托伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，也是OATP1B1底物，兩者聯用可顯著提高阿托伐他汀的血藥濃度，增加肌病的發生風險，故需避免合用。

案例五：辛伐他汀+氨氯地平

處方：患者女，56歲，診斷為高血壓、高脂血癥，開具氨氯地平片5mg qd，辛伐他汀片30mg qd。

分析：不合理，辛伐他汀劑量大。氨氯地平屬于中等強度CYP3A4抑制劑，辛伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，兩者聯用可使辛伐他汀的代謝減少，增強其血藥濃度，故建議辛伐他汀劑量≤20mg/d。

案例六：阿托伐他汀+伊曲康唑

處方：患者男，40歲，診斷為高脂血癥、真菌感染，開具阿托伐他汀鈣片30mg qd，伊曲康唑分散片200mg qd。

分析：不合理，阿托伐他汀劑量大。伊曲康唑屬于CYP3A4強抑制劑，阿托伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，可抑制阿托伐他汀的代謝，致其血藥濃度顯著升高，故阿托伐他汀劑量≤20mg/d。

案例七：洛伐他汀+克拉霉素

處方：患者女，45歲，診斷為高脂血癥、肺炎，開具洛伐他汀片20mg qd，克拉霉素片250mg bid。

分析：不合理，有藥物相互作用?？死顾貙儆贑YP3A4強抑制劑，洛伐他汀主要經肝CYP3A4代謝，兩者聯用可顯著提高洛伐他汀的血藥濃度，增加橫紋肌溶解的風險，故需避免合用。此外，洛伐他汀避免與CYP3A4強抑制劑如泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泰利霉素、紅霉素合用。

案例八：氟伐他汀+環孢素

處方：患者男，58歲，診斷為腎病綜合征，開具環孢素軟膠囊300mg/d，分2次服用，氟伐他汀鈉緩釋片60mg qd。

分析：不合理，氟伐他汀劑量大。環孢素可顯著抑制OATP1B1，氟伐他汀是OATP1B1底物，兩者聯用可顯著提高氟伐他汀的血藥濃度，增加肌病的發生風險，故氟伐他汀劑量≤40mg/d。

他汀類藥物與其他藥物相互作用較多，有的還限制最大劑量，尤其是洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀。臨床使用需注意。

參考文獻：

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[3]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環雜志,2016,31(10):937-946

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責任編輯：銀子

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