專家共識：這十類藥物可能誘發或加重心衰，臨床需警惕！

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用藥不當，心衰更重！這十類藥物需重點監控

撰文：Key

心力衰竭（簡稱“心衰”）作為一種全球范圍內持續增長的心血管疾病，給醫療衛生系統帶來沉重的經濟負擔。心衰患者常合并多種心血管及非心血管疾病，導致多重用藥現象普遍。盡管指南指導的藥物治療（GDMT）和器械治療已顯著改善了患者預后，但臨床中仍有多類常用藥物可能在不經意間加重心衰或誘發急性失代償。

近期，《歐洲心力衰竭雜志》發布了一份重要共識，系統梳理了可能誘發或加重心衰的藥物類別，為臨床實踐提供了識別和避免有害藥物暴露的實用指導[1]。本文就該共識核心內容進行解讀，以饗讀者。

圖1 文獻截圖[1]

多重用藥：心衰管理中的隱形挑戰

心衰患者常因多種合并癥而面臨“多藥并用”的困境，這不僅增加了藥物不良反應的風險、降低了治療依從性，甚至導致GDMT劑量不足。此外，某些藥物可能通過直接損害心肌收縮力，或通過增加心臟前、后負荷等血流動力學機制，誘發新發心衰或使原本穩定的心衰病情惡化。研究顯示，藥物間不良相互作用的風險隨用藥數量呈指數級上升：服用2種藥物時風險約為13%，而當用藥達到或超過7種時，風險可飆升至82%[2]。

藥物相關性心衰的發生并非隨機性臨床事件，而是一個具備明確時間規律與病理生理機制的動態過程。不同類別的藥物可呈現差異顯著的臨床進程軌跡：如α1受體阻滯劑與NSAIDs可在用藥后數小時至數日內引發急性心衰；蒽環類藥物及TZDs類藥物則常在數周至數月內導致早期慢性心功能損害；而長期應用NSAIDs或蒽環類藥物遲發性心臟毒性，甚至可在治療結束后數年才表現為遲發性心衰（圖2）。這一時間分層特征提示，藥物心臟毒性具有時序依賴性，其臨床識別與風險管理需結合具體藥物的作用機制與時間窗口進行系統評估。

圖2 藥物所誘發心衰的時間規律

主要藥物類別風險詳解與臨床建議

圖3 加重或誘發心衰的主要藥物類別

（一）降糖藥物：謹慎選擇，規避風險

• 噻唑烷二酮類（TZDs）：如羅格列酮和吡格列酮，這類藥物雖能有效降低血糖，但會增加液體潴留及心衰住院風險。因此，糖尿病合并心衰患者應避免使用，宜換用具有明確心血管安全性的降糖藥，如鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。

• 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）：總體安全性良好，但沙格列汀與心衰住院風險增加明確相關，應避免用于心衰或高風險患者。西格列汀、利格列汀和阿格列汀等藥物風險中性，但仍需持續監測。

• 磺脲類藥物：觀察性研究提示其心衰與死亡風險可能高于二甲雙胍，但隨機對照試驗未予證實。建議在糖尿病心衰患者中謹慎使用此類藥物，并優先選擇心血管安全性更優的藥物。

（二）抗心律失常藥物：嚴格掌握適應癥

• I類抗心律失常藥物：包括氟卡尼、丙吡胺、普羅帕酮和普魯卡因胺，這類藥物具有負性肌力作用，可能加重心衰，因此應避免用于射血分數降低的心衰（HFrEF）或結構性心臟病患者。對于無結構性異常或缺血的特定射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，可考慮使用。

• III類抗心律失常藥：索他洛爾可損害心功能，加重心衰，避免用于嚴重左心室收縮功能不全患者。決奈達隆會增加癥狀性HFrEF患者的死亡率與心衰住院風險，在此類患者中禁用。與地高辛、β受體阻滯劑等聯用需警惕相互作用。

• 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB，如維拉帕米、地爾硫?）：負性肌力作用明顯，應避免用于HFrEF患者。二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）在嚴格控制下可用于頑固性高血壓或心絞痛。

（三）抗真菌藥物：權衡利弊，合理使用

• 伊曲康唑：具有負性肌力作用和致心律失常風險，因此應避免用于合并嚴重左心室收縮功能不全的心衰或心衰高風險患者。僅在無更安全的抗真菌替代藥物時使用，并需密切監測和調整劑量。此外，伊曲康唑作為強效CYP3A4抑制劑，其與多種心血管藥物（如CCB、他汀、依普利酮）的相互作用需嚴密監控。

• 兩性霉素B：存在劑量依賴性心臟毒性及可逆性心衰風險，需避免過量（>1.5mg/kg/d），注意監測低鉀血癥，并根據需要調整地高辛治療。

• 大環內酯類抗生素（如克拉霉素、紅霉素）：與心衰及心血管事件風險增加相關，尤其在慢阻肺急性加重或社區獲得性肺炎治療中。心衰患者應盡量避免，可選用阿奇霉素等替代。

（四）抗高血壓藥物：避免使用有害藥物

• α1受體阻滯劑（如多沙唑嗪）：可能增加心衰住院風險，不推薦用于心衰患者。如因良性前列腺增生必須使用，需在聯用β受體阻滯劑前提下謹慎使用。

• 中樞性α2受體激動劑（如莫索尼定、可樂定）：莫索尼定在HFrEF患者中增加死亡率，應避免使用。可樂定雖有血流動力學益處，但需警惕心動過緩等副作用。

• 米諾地爾：與心衰惡化、心律失常及死亡風險增加相關，不推薦用于心衰患者。

（五）鎮痛與抗炎藥物：避免或謹慎使用

非甾體抗炎藥（NSAIDs，包括非選擇性藥物與COX-2抑制劑）：通過水鈉潴留、拮抗利尿劑等多種機制誘發或加重心衰。因此心衰患者應避免或極其謹慎地使用此類藥物。

（六）麻醉藥物：權衡利弊，擇善而從

揮發性麻醉劑（如七氟烷、地氟烷）血流動力學相對穩定，可用于維持麻醉。異丙酚在嚴密監測下可使用。依托咪酯對循環抑制輕，單次誘導劑量通常安全。氯胺酮因可能引起兒茶酚胺耗竭和增加心肌氧耗，不適用于嚴重心衰、冠脈疾病或高血壓患者。右美托咪定需警惕其引起心動過緩和低血壓的風險。

（七）神經與精神系統藥物：謹慎用藥，密切監測

• 抗癲癇藥：卡馬西平過量有心臟毒性，不穩定心衰患者應慎用。普瑞巴林與心衰新發或加重有關，HFrEF患者使用時需密切監測體液狀態。

• 多巴胺受體激動劑（如普拉克索、卡麥角林）：與心衰風險增加相關，已有心臟病或高齡患者使用需謹慎并密切監測。

• 心境穩定劑與抗精神病藥：鋰鹽具有心臟毒性，禁用于HFrEF患者，可選用丙戊酸或拉莫三嗪替代。氯氮平有誘發心肌炎和心肌病的風險，起始治療時需高度警惕。

（八）呼吸系統藥物：步履維艱，更需如履薄冰

• β2受體激動劑：作為慢阻肺的基石治療，其正性變時、變力作用可能加重心衰患者的心臟負擔。共識建議，在合并心衰的患者中使用需嚴格評估風險獲益，力求最低有效劑量和頻率，并考慮聯合其他更安全的維持治療方案。

（九）糖皮質激素：過猶不及，反受其害

長期或大劑量使用可導致水鈉潴留并增加多種心血管風險因子。共識建議，心衰患者應避免長期或高劑量使用。短期沖擊療法在特定急性心衰患者中可能有益，但需在專科指導下進行。

（十）抗腫瘤藥物：心臟保護，刻不容緩

• 蒽環類藥物：具有顯著的劑量依賴性心臟毒性風險，可于治療期間或治療后數年出現急性或慢性心臟毒性，常可導致心衰。因此，心臟保護策略至關重要，需密切監測和及時干預。

• 烷化劑（如環磷酰胺）：高劑量時急性心衰風險顯著，預防關鍵在于劑量控制與風險分層。

• 氟尿嘧啶類藥物（如5-氟尿嘧啶、卡培他濱）：主要毒性機制為冠脈痙攣，可引發心絞痛、心肌炎、Takotsubo綜合征或射血分數降低的心衰。持續靜脈輸注的患者風險更高。一旦出現相關癥狀或心功能下降，應立即停藥處理。

• HER2靶向治療：具有不同程度的心臟毒性風險，主要表現為左心室功能不全和心衰。常規心臟監測與個體化風險評估有助于安全使用這類藥物。

• VEGF抑制劑及多激酶抑制劑（如舒尼替尼）：具有不同的心衰和心臟毒性風險，建議在使用期間常規開展心血管系統評估，并主動控制相關危險因素。

• 紫杉烷類藥物（如紫杉醇、多西他賽）：心臟毒性一般較低，主要表現為輕度、可逆性的心功能影響。但對聯合用藥，尤其是有蒽環類藥物暴露史的患者，仍需密切監測左心室射血分數。

• 免疫調節劑（如沙利度胺、來那度胺）：與血栓形成、心律失常及偶發心衰相關，在老年或合并使用類固醇的患者中風險更高。

• 免疫檢查點抑制劑：可能誘發罕見的免疫相關性心肌炎，發生率約1%，但暴發性病例死亡率超過40%，需高度警惕。

• 蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米、卡非佐米）：可導致高血壓、心律失常和左心室功能障礙。其中卡非佐米的心衰風險更高，機制可能與氧化損傷及線粒體功能障礙有關。

小結

綜上所述，藥物可能誘發或加重心衰的風險貫穿整個治療周期，從起始處方到長期隨訪，皆需保持警覺。臨床實踐必須超越“用藥-觀察”的被動模式，轉向“預測-預防-監測-干預”的主動管理體系。通過系統化用藥審核、多學科協作、個體化風險分層和患者全程教育，才能真正識別并規避這些“藥理陷阱”。

參考文獻：

[1] Abdin A, Bauersachs J, Abdelhamid M, et al. Pharmacologic pitfalls in heart failure: A guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure. A European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail. 2025 Dec 11.

[2] Caughey GE, Shakib S, Barratt JD, et al. Use of Medicines that May Exacerbate Heart Failure in Older Adults: Therapeutic Complexity of Multimorbidity. Drugs Aging. 2019 May;36(5):471-479.

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責任編輯：銀子

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