何帆律師個人食物中毒不算意外事故食用野生蘑菇后保險拒賠怎么辦

一紙意外險合同，本應是我們與風險之間最堅實的屏障。然而在理賠關頭，保險合同條款的復雜性與多重解讀空間，卻可能讓這份安全保障陷入現實的困境。

在許多人的認知中，意外險似乎是覆蓋范圍最廣的險種，只要發生“意外”，理賠便理所當然。然而，現實往往截然相反：當不幸真正降臨，保戶手持合同申請理賠時，卻可能遭遇一系列意想不到的拒賠理由。其中，“意外”的精確定義，更是成為了保險公司與投保人之間最大的認知鴻溝。

今天，我將為你剖析那些在意外險理賠中，真實存在卻又常被忽視的拒賠陷阱。

案情簡介

2023年5月，張先生在家食用野生蘑菇后出現嚴重嘔吐、腹瀉癥狀，經醫院確診為食物中毒引起的急性中毒性肝炎，治療費用共計5萬余元。張先生此前投保了個人意外傷害保險，其中包含意外醫療責任。

張先生向保險公司提交理賠申請后，卻收到了對方的拒賠通知書，保險公司給出的拒賠理由為：個人食物中毒不算意外事故。依照保險合同的規定，需是3人及以上一同出現食物中毒癥狀，才屬于意外事故；若僅一人食物中毒，便屬于個案，歸為疾病范疇，意外險不予賠付。

張先生感到困惑不解：明明是意外攝入有毒食物，怎么就不算“意外”了？保險公司的解釋，讓許多像張先生一樣的投保人感到保險保障的脆弱與不確定性。

何帆律師解析

在保險原理中，“意外傷害”必須同時滿足“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四大要素。然而在實際理賠中，保險公司往往對條款進行限縮解釋，導致許多符合公眾常識的“意外”，最終卻成為一紙拒賠通知的理由。

根據我過往審理保險糾紛案件的實踐經驗來看，法院在處理這類案件時，一般會從普通投保人的合理期盼入手，而不是機械地套用保險公司的內部解釋標準。

《保險法》第三十條規定："采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。"

這一規定體現著保險合同的解釋規則：如果對條款解讀有歧義，應作出對被保險人有利的方向去解釋。如食物中毒這類案子中，吃有毒蘑菇很明顯符合“外來的、突發的、非本意的”這些特點，應認定成意外事故。

結合本案和實務經驗，我總結出意外險中常見的八大荒唐拒賠理由

第一為個人食物中毒并非意外：保險公司規定需3人及以上集體中毒才予以賠付，個人中毒被視為“個案”而非意外，這種區分既無醫學依據也無法律依據，純粹是保險公司為少賠付而編造的借口。

第二中暑屬于疾病而非意外：保險公司認為中暑是"內在因素引起"的疾病，卻忽略了高溫環境這一"外來因素"的關鍵作用。

第三高原反應是可預見的：保險公司聲稱高原缺氧是"可以預知的"，但每個人體質不同，反應程度根本無法預見。

第四條猝死可不是意外：保險公司常以“猝死是疾病引發的”當作借口拒賠，但許多猝死其實是有意外誘因的，像過度勞累、意外受驚嚇這類情況。

第五和妊娠有關的意外統統免責：大部分意外險產品將“被保人妊娠、流產、分娩”列為免責條款，這種一刀切的做法，反而將真正的意外給忽略掉。

第六手術意外死亡不賠：保險公司認為手術過程中的意外死亡屬于"疾病手術過程中的意外"，而非意外險保障范圍。

第七高風險活動是絕對免責的：像攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪這類活動一般都被列入免責條款，不過很多購買保險的人根本不知道有這些限制。

第八意外跌倒之后疾病發作被拒賠的情況：保險公司常用“近因原則”拒賠，表示直接死因是疾病不是意外，卻把意外事件的誘發作用給忽略掉了。

面對保險公司的這些拒賠理由，被保險人并非無能為力。

首先需審查免責條款的效力，依據《保險法》第十七條規定：“對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并且應當對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。"

換言之，如果保險公司無法證明，針對那些特殊的免責條款，如“個人食物中毒不賠”這一類的，已經跟投保人明確說明過，即便這些規定切實寫在合同中，也很有可能會被判定為無效。

其次要積極收集證據，例如醫療記錄、事故證明、與保險公司溝通的記錄等，在食物中毒這類案件中，雖然個人中毒較難證明，但可憑借醫院的診斷證明確定中毒原因，以及食品來源的證據等予以佐證。

最后要善用法律武器。許多看似合理的拒賠決定，在專業的法律質疑下往往難以成立。從我以往審理保險糾紛案件的實踐經驗看，法院在處理此類案件時，會綜合考慮投保人的合理期待、條款的明確程度、保險公司提示說明義務的履行情況等因素。

類似案列

同樣是意外險理賠方面起了糾紛，不同案子的結局也許會天差地別。

2022年夏天最熱的時候，李女士在外面干活的時候中暑暈過去了。送到醫院后，她被診斷為熱射病，也就是嚴重的中暑。最后因為多個器官的功能都衰竭了，她離開了人世。接著家屬向保險公司申請意外保險的理賠，但是遭到了拒絕。保險公司說中暑屬于疾病，不是意外。

不過經過專業法律方面的介入后，法院最終判定保險公司需賠付保險金，法院認為，雖說中暑與個人體質有關，但高溫環境是外來的、突然出現的客觀情況，符合意外的定義，并且保險公司沒有證據能證明已向投保人明確說明中暑免責條款，所以該免責條款不產生效力。

而和李女士那案子形成對比的是，2023年王先生也是因為中暑去申請理賠，結果沒得到法院的支持，關鍵的區別就在于：

保險條款表述不同：王先生所投保的合同中，明確將"中暑"列為免責事項，且保險公司能夠證明已通過加粗字體等合理方式提示了該條款。

證據充分程度存在不同：在李女士的案件中，律師可以證實她的工作環境確實有像異常高溫這類外來因素；可在王先生的案件中，沒有證據表明有特殊外來因素致使他中暑。

這兩起相似的案例，最終走向了截然不同的判決。這深刻地提醒我們：案情看似相似，判決結果卻可能大相徑庭。究其根源，往往在于一些關鍵細節。如條款的具體表述、證據的完整程度，以及保險公司是否依法履行了提示說明義務。細節之差，結果之別，不可不察。

結語

保險本是為了防范人生的風險，然而，當風險真正降臨，許多人才發現自己不得不獨自應對繁雜的條款與冗長的流程。此時，提前弄清常見的拒賠原因、系統地留存好關鍵證據、并明晰依法維權的路徑，這份您親手準備的“自救指南”，或許就能在關鍵時刻，成為扭轉局面的關鍵力量。

如果你正為類似保險理賠之事發愁，或想知道如何避開保險理賠之坑，何帆律師很樂意以其多年處理保險糾紛的經驗為你指引方向，無論幫你剖析保險合同中的暗藏條款、教你收集保存關鍵證據，還是與你談及如何與保險公司良好溝通，何帆律師都愿成為你最可靠的法律伙伴。

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