介入醫生必看，肺部腫瘤冷凍消融：患者選擇、技術及消融后影像學評估

背景介紹

肺癌仍然是全球癌癥相關死亡的主要原因。原發性肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的主要原因（2022年全球新增250萬例，死亡180萬例）。此外，肺是第二常見的轉移部位，約4%的癌癥患者出現同步肺轉移。而且，CT的普及和篩查項目導致可治愈分期的肺部惡性腫瘤診斷率增加。目前，約30%的非小細胞肺癌（NSCLC）患者在I期被診斷，這一趨勢預計將進一步增加。

肺部惡性腫瘤的治療方案多樣，并根據疾病分期和類型、患者合并癥及功能狀態進行個體化定制。手術切除是目前早期NSCLC和寡轉移性疾病（OMD）根治性治療的標準護理。然而，并非所有患者都適合手術，這導致微創根治性療法的采用。在這方面，影像引導下經皮消融已成為不適合手術的肺癌患者安全有效的治療替代方案。可用于肺癌的經皮消融治療包括射頻消融、微波消融和冷凍消融（CA），每種技術都有獨特的作用機制和適用性。總體而言，在早期NSCLC和OMD中，肺消融與1年和2年總生存率（OS）分別為80%-95%和65%-85%相關，這與立體定向體部放療（SBRT）和手術相關的OS率相似（表1）。

表 1：肺部腫瘤治療方案比較

基于熱量的消融療法應用廣泛、可用、經驗證且在文獻中有記載，對于NSCLC和OMD患者具有公認的有效性安全性。相比之下，肺冷凍消融（LCA）是一項較新的技術，雖然其文獻記載較少，但近期的多中心試驗越來越多地驗證LCA作為OMD的一種安全有效療法。LCA利用極端低溫通過靶實質內冰晶形成誘導組織壞死，具有有利的副作用譜并能保留膠原結構。此外，與熱消融技術不同，LCA提供了更可定制的消融區，通過可視化冰球允許在治療期間直接實時監測。這兩個特性在肺部尤其有用，因為腫瘤可能靠近重要結構，如肺動脈、神經、心臟、主動脈和上腔靜脈。而且，與基于熱量的技術相比，LCA通常導致大多數治療腫瘤在CT上出現消融區的快速消退，便于早期識別局部腫瘤進展或不完全消融。此外，冷消融還顯示出消融后潛在的免疫調節效應，可能增強各種系統性免疫治療方法的療效。

鑒于目前關于經皮影像引導消融在肺部腫瘤管理中的現有文獻結果，以及LCA可用性和使用可能增加，描述LCA在肺部惡性腫瘤管理中的具體作用、患者選擇標準、手術技術的細節、常見并發癥以及術后預期和病理性影像學表現。

肺冷凍消融（LCA）基本原理

冷凍消融（CA）是一種基于低溫的消融技術，通過冷凍探針交替進行冷凍和解凍循環以誘導組織壞死。標準冷凍探針作為高壓閉環膨脹系統運行，利用焦耳-湯姆遜效應將氣體（通常是氬氣）迅速冷卻至-190°C以下的溫度。這種溫度變化傳遞到探針周圍，有效地凍結目標腫瘤并產生細胞毒性效應。冷凍階段之后是解凍階段。通過復溫和再水化，冷誘導蛋白質變性的可逆性確保了消融部位鄰近膠原基質的保存。因此，含有膠原基質的結構在LCA后能得到更好的保留。然而，由于CA缺乏熱消融技術對受損血管的燒灼效應，出血并發癥的發生率可能相對較高。

在肺部，冰球表現出三個不同的溫度區：中心區域溫度降至-20°C以下，中間周邊區域溫度在0°C至-20°C之間，外部周邊區域溫度約為0°C（圖1）。與實體器官相比，由于充滿空氣，肺部特別容易受到熱沉效應的影響，這會干擾冰球的擴展。此外，冰球的可視化范圍超出肺部，包括鄰近的軟組織，如胸壁，從而能夠在整個治療過程中持續監測其發展。鑒于這些特性，LCA對于治療靠近肺門、大血管、縱隔、中央氣道、神經、胸膜或胸壁的腫瘤尤其有利。在后兩種情況下，LCA特別有益，因為冷凍過程通常比基于熱量的方法引起的不適感更輕。

圖1. CT中冰球特征與熱梯度的相關性。

(A) 示意圖顯示了與CT表現相關的同心熱區。最內部的實性區（D區，代表破壞）溫度低于-20°C，表明組織完全破壞。中間區（H區，代表出血）在CT上表現為磨玻璃樣密度暈環，對應出血和空氣潴留。外周的實變環（E區，代表水腫）提示肺水腫，但保留了肺泡結構。然而，在實踐中，冰球的這些不同區域通常無法被理想地顯示，這給準確評估消融區帶來了挑戰。

(B) 帶顏色疊加的軸位CT圖像顯示了一個消融病灶的特征，即具有不同衰減度的同心區域，這些區域指示了冰球內的各個熱區（用不同顏色表示）。

LCA相對于基于熱量的消融技術的優勢包括實時評估定制的消融區（冰球）以及更好地保護消融區鄰近的敏感組織。這些特點導致LCA越來越多地用于中央型腫瘤或靠近關鍵結構的腫瘤。冰球形成和CA療效在技術上基于交替的凍融循環。鑒于單個冷凍探針的消融范圍受到周圍空氣的限制（空氣阻礙低溫的傳導），使用兩個或更多冷凍探針對于有效覆蓋目標消融區是必要的。

患者的選擇

肺冷凍消融（LCA）適應癥

LCA治療肺部惡性腫瘤的適應癥與所有其他消融療法相同，主要用于NSCLC或OMD患者（圖2，表2）。根據腫瘤特性，LCA可能優于基于熱量的消融方式，如前所述（圖3，表3）。

圖2.以冷凍消融（CA）為核心的肺部惡性腫瘤治療決策算法，是基于作者所在機構當前使用的指南和常規實踐制定的。PDL1 = 程序性細胞死亡配體-1。

表2：非小細胞肺癌（NSCLC）和寡轉移性疾病（OMD）肺消融的適應證和禁忌證

ECOG = 美國東部腫瘤協作組。

圖3. 適用于肺冷凍消融（LCA）治療的肺部腫瘤。

(A) 軸位CT圖像顯示一個位于肺內中央區域的結節（箭頭所示），靠近左肺門且鄰近重要的支氣管血管結構。

(B) 軸位CT圖像顯示一個病灶（箭頭所示）緊鄰主動脈，后者是關鍵縱隔結構。

(C) 軸位CT圖像顯示一個腫瘤（箭頭所示）與胸膜和胸壁相鄰。

表3. 熱消融與冷消融技術比較概述

MWA = 微波消融，RFA = 射頻消融。

非小細胞肺癌

目前肺消融在NSCLC中的適應癥由多學科腫瘤委員會評估：不適合手術的Ia期NSCLC患者；適合根治性消融治療的多發和同步NSCLC；手術或放療后的局部區域復發（作為挽救療法）；以及接受靶向治療或免疫治療的寡轉移、寡進展或寡耐藥NSCLC肺轉移灶。此外，LCA與系統性免疫治療對NSCLC的協同效應正在研究中。

I期NSCLC

根據美國國家綜合癌癥網絡指南和2020年歐洲心血管與介入放射學會標準，對于不適合手術或拒絕手術干預的患者，LCA是管理I期NSCLC的一種治療選擇。當需要避免放射性毒性時，例如靠近臂叢的肺尖腫瘤（可能有放射性損傷風險，LCA通過保護技術可降低此風險）；在先前照射野（如乳腺癌放療后）內發生的NSCLC腫瘤；先前SBRT后的挽救治療；或肺功能有限的患者，熱消融技術優于SBRT。

LCA已顯示出與肺葉下手術切除和射頻消融相當的局部腫瘤控制率（LTC）、無病生存率（DFS）和總生存率（OS）。報告的3年LTC率在90%至97%之間，相應的1年、2年和3年DFS率分別在90%-95%、70%-80%和50%-60%之間。OS率在1年、3年和5年時分別為80%-90%、70%-80%和60%-70%。在Nomori等人最近涉及101例接受LCA治療的T1腫瘤患者的研究中，結果按腫瘤大小分層。較小腫瘤（<1.7 cm）在3年時表現出優異的LTC和DFS率，LTC率從96%到100%，DFS率從86%到97%。相比之下，尺寸大于或等于1.8 cm的腫瘤表現出較低的LTC（67%）和DFS（53%）率。該研究幾乎所有病例均使用單根冷凍探針，無論腫瘤大小，這表明冷凍探針數量與腫瘤大小不匹配可能導致較大腫瘤的預后較差。

NSCLC的其他適應癥

LCA也可能對選定的無法手術的II期NSCLC（無淋巴結受累）患者有用。一項涉及伴有或不伴有淋巴結和轉移受累的T1和T2周圍型NSCLC腫瘤的研究表明，完全腫瘤緩解率為84%，2年時OS率為94%。

LCA在晚期NSCLC患者中也描述了旨在緩解癥狀的姑息作用。一項關于晚期（IIIB和IV期）NSCLC的回顧性研究顯示，在常規化療先前失敗后，LCA是安全的，1年患者生存率為82%。然而，1年時的無進展生存率僅為28%，表明雖然許多患者在首年存活，但相當大比例在同一時期內經歷了疾病進展。此外，一項涉及IIIB和IV期NSCLC的前瞻性隨機試驗探索了LCA與EGFR靶向治療的潛在協同作用。該試驗的結論是，接受LCA和吉非替尼治療的患者比僅接受吉非替尼的患者表現出更高的LTC和OS率。

最后，雖然LCA在此背景下尚未得到明確研究，但熱消融技術在治療NSCLC手術后、SBRT后或經皮消融后的局部復發中是有用的。

LCA與免疫治療對NSCLC的協同作用

LCA誘導細胞死亡，同時保留細胞內含物如DNA、RNA和熱休克蛋白。這些釋放的抗原可以刺激特異性免疫反應，可能引發遠隔效應，即免疫活動超出消融組織，靶向遠處的癌細胞。在一項涉及161例IV期NSCLC患者的回顧性研究中，LCA、化療和免疫治療三者聯合治療組的總生存期（中位OS為27個月）顯著長于其他雙藥或單藥治療方案。此外，LCA聯合化療或免疫治療導致OS期分別為18個月和17個月，超過了單獨化療或化療免疫治療的結果（分別為9個月和12個月）。

寡轉移性疾病

肺內寡轉移性疾病（OMD）的特征是轉移灶數量有限，通常為五個或更少。當原發癌完全緩解時，考慮消融治療，目的是延長治療反應和有效控制系統性疾病。此外，如果希望進行系統性治療降級或暫停，以及在系統性治療對少數轉移灶無效（寡耐藥）或導致有限進展（寡進展）的情況下，消融可能更可取。最近的研究確定了用LCA治療OMD病灶的尺寸上限為3.5 cm。目前，關于可治療的肺轉移灶最大數量尚無明確指南。

近期大規模單臂前瞻性多中心試驗進一步鞏固了LCA在管理肺轉移方面的療效。值得注意的是，2015年的ECLIPSE研究涵蓋了40例患者和60個組織學多樣化的腫瘤，報告了1年、3年和5年的LTC率分別為94%、88%和79%，相應的OS率分別為98%、63%和47%。同樣，SOLSTICE研究的結果涉及128例患者和224個腫瘤，包括12個月和24個月的LTC率分別為85%和77%，同期相應的OS率分別為98%和87%。復發后的再治療顯示1年和2年的LTC率分別提高至91%和84%。

LCA禁忌癥

絕對禁忌癥

雖然LCA的禁忌癥尚未明確列出，但它們通常與其他熱消融治療的禁忌癥一致。LCA被認為是一種出血并發癥風險較高的療法，并且與熱消融技術相比出血發生率更高。因此，患有不可逆凝血功能障礙的患者不能接受LCA。其他提出的絕對禁忌癥包括東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態大于2、預期壽命少于1年、終末期肺病或呼吸衰竭，以及伴有肺大皰的嚴重肺氣腫。

相對禁忌癥

相對禁忌癥可能包括活動性肺炎和腫瘤累及可能受消融影響的關鍵結構。位于肺門小于1厘米的腫瘤需要仔細考慮和先進技術以確保安全。

肺冷凍消融（LCA）治療

CT方案

由于肺部存在空氣，CT仍然是引導CA探針放置到肺病灶中的唯一可行選擇。用于此目的的主要CT技術有三種：常規CT引導技術、CT透視引導技術和錐形束CT引導技術。最初，進行基線術前成像以規劃經皮入路。雖然常規CT引導技術最大限度地減少了放射科醫生受到的輻射暴露，但它耗時且對準確靶向小型或胸膜下病灶存在挑戰。相比之下，CT透視引導技術使介入放射科醫生能夠近乎實時地操作探針，便于更精確地進入胸膜下和小病灶。最近，錐形束CT引導技術已成為常規CT引導和CT透視引導技術的有價值的替代方案，用于影像引導下的肺部治療，提供了增強的成像能力。使用C臂為針操作提供了更多空間，并提高了平面外針放置的準確性。

麻醉管理

LCA可以在不同的麻醉模式下進行，包括局部麻醉、程序鎮靜麻醉或全身麻醉。首選全身麻醉，因為它可以防止患者移動和疼痛，使手術執行更容易，并便于管理術中并發癥。此外，它允許隔離治療側肺，這顯著減少了肺運動并保護對側肺免受出血產物影響。

術前評估對于評估患者的麻醉風險至關重要，應主要關注肺部狀況以及潛在的氣道阻塞和通氣不足風險。患者可以在治療當天入院，并接受標準監測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓監測、溫度探頭和二氧化碳圖。肺部腫瘤消融中使用抗生素預防仍存在爭議。然而，對于單肺或具有特定危險因素的患者，建議采用包括阿莫西林-克拉維酸或氧氟沙星在內的方案，消融后服用3-7天。

患者體位

治療期間的患者體位由腫瘤位置、靠近肺裂和支氣管血管束等因素決定。盡管存在多種選擇，但通常首選側臥位，使目標肺處于非依賴位，因為它允許從多個方向（前、側、后）進入，并有助于全肺通氣，從而提高腫瘤可見性和手術準確性。然而，側臥位由于肋骨運動增加而增加了氣胸風險，并可能減少非目標依賴肺的肺容積。此外，這種體位可能導致肩部或手臂神經受壓。因此，必須采取保護措施，如使用墊枕和仔細擺放體位。當必須最大限度減少患者移動時，可采用俯臥位，這也支持治療后更容易恢復。

所需探針數量

冷凍探針的選擇（數量和尺寸）在決定消融區范圍方面起著關鍵作用。冰球的外周與確定的消融區域對齊，0°C等溫線標明了其邊界。然而，完全的組織學破壞通常發生在-20°C以下。幾乎總是需要多個冷凍探針，因為即使是亞厘米腫瘤也需要不止一個探針來確保足夠的安全邊界。通常建議冷凍探針間隔至少10-20毫米，以產生協同效應并促進形成連貫的冰球。探針不需要直接插入病灶內，而是可以戰略性地圍繞其放置（包圍技術）。此外，建議規劃消融區以包括腫瘤周圍的健康組織邊緣，轉移灶至少5毫米，NSCLC至少10毫米。

冷凍探針的放置

冷凍探針放置在距離腫瘤外緣5毫米以內，以獲得足夠的邊緣。對于周圍型和胸膜下病灶的CA，建議采用與胸膜相切的入路，以優化冷凍探針在CA過程中的穩定性（圖4）。對于中央型腫瘤，首選平行于支氣管血管束的入路，通常需要針尖延伸超出腫瘤邊緣。還建議在插入冷凍探針時避免刺穿肺裂，以減輕潛在的氣胸。在堅硬的腫瘤病灶中導航存在挑戰，將探針插入亞厘米結節也是如此。為了克服這一點，建議使用包圍技術與目標病灶一起使用多個探針。此外，多個探針能夠創建可定制的消融區域（圖5）。

圖4. 胸膜下和中央型病灶的冷凍探針最佳放置技術示例。

(A) 胸膜下腫瘤的軸位CT圖像顯示了探針的正確切線入路（藍色箭頭），與垂直入路（紅色箭頭）相比，可最大程度降低并發癥風險。

(B) 軸位CT圖像顯示了第一根探針（箭頭）的放置以及"冷凍粘附"技術的應用。該技術涉及短暫冷凍以使探針穩定，便于第二根探針的置入。初始冷凍表現為探針周圍淡淡的磨玻璃樣暈環（虛線橢圓所示）。

(C) 軸位最大密度投影重建CT圖像顯示使用兩根冷凍探針（箭頭）對病灶進行"腫瘤包繞"，確保徹底的消融覆蓋。

(D, E) 軸位和冠狀位CT圖像顯示了針對另一位患者中央型病灶的策略性探針排列（實心白色箭頭）。探針平行于支氣管血管結構放置以最大限度降低損傷風險，并保持至少10-20毫米的間距（D圖中虛線白色箭頭）。在腫瘤兩側（D圖中藍色箭頭），腫瘤邊緣與冷凍探針之間的距離小于5毫米，同時探針尖端（D圖中紅色箭頭）延伸超出腫瘤邊界，確保對腫瘤邊緣進行恰當處理。

圖5. 多方向冷凍探針在非球形腫瘤消融中的應用。

(A-C) 連續的軸位CT圖像描繪了三根冷凍探針（箭頭所示）從不同角度策略性地置入，匯聚于腫瘤部位，以塑造一個貼合病灶不規則輪廓的消融區。

(D) 治療結束時獲得的軸位CT圖像顯示了最終形成的、完全包裹整個病灶的冰球（箭頭所示）。

(E) 示意圖展示了冰球根據冷凍探針位置不同所能呈現的不同形狀。紅色圓圈標出了本病例所選的近似形狀。

小的胸膜下腫瘤可以通過將探針放置在胸膜外間隙鄰近病灶處來接近。這種靶向定位可以在不穿透肺組織的情況下實現最佳腫瘤消融（圖6）。必須注意預測消融過程中肺容積的減少，這可能導致消融探針比最初預期更靠近關鍵結構。此外，LCA固有的冷凍粘附特性允許執行"冷凍粘附模式"技術（也稱為"冰棒棍"技術），該技術涉及對冷凍探針進行短暫冷凍，以將探針牢固地固定在病灶上，確保其位置穩定，并能夠可控地移位以安全放置下一個冷凍探針（表4）。

圖6. 胸膜下病灶的胸膜外冷凍消融（CA）技術。

(A) 軸位CT圖像顯示位于右肺下葉的胸膜下目標病灶（箭頭所示），具體為結直腸癌轉移灶。

(B, C) 軸位(B) 和冠狀位(C) CT圖像顯示，采用胸膜外CA技術置放的冷凍探針（箭頭所示），以避免直接穿透肺實質。

(D) 消融后軸位CT圖像顯示所達到的消融區（箭頭所示）。

表4. LCA的輔助技術

保護技術

盡管LCA過程中冰球的可視化及其對鄰近細胞外基質的保護性質可以可靠地預測對附近敏感結構的損傷，但在某些情況下需要額外的熱保護技術來安全地進行治療。

手動牽引

先前討論的冷凍粘附模式技術也可用于通過操作探針的外部部分來促進病灶與附近敏感結構的分離（圖7。在冷凍探針附著到病灶后，可以在冷凍和主動加熱循環期間使用手動牽引將病灶與敏感結構分離，并促進水分離或氣分離。

• 圖7. 針對一位80歲肉瘤轉移女性患者左上肺高危病灶的先進保護技術。

(A) 軸位CT圖像顯示病灶緊鄰膈神經和喉返神經的預期走行區（紅色陰影區域），強調了需要精細手術規劃。

(B) 軸位CT圖像顯示了使用初始探針的冷凍粘附技術。通過一個淺表的塑料夾（B圖中實線箭頭）施加外部牽引力（虛線箭頭所示方向），使病灶遠離敏感區域。

(C) 軸位CT圖像展示了一種刻意采用的氣體解剖方法，通過一根22號針（箭頭）制造了一個保護性的二氧化碳氣胸。

(D) 軸位CT圖像顯示了在前述保護技術輔助下，成功置入了另外兩根冷凍探針（箭頭）。

液體氣體分離術

在成像引導下，也可將液體注入消融區與鄰近易受損結構之間，以實現液體分離（圖8）。通過調整液體注射量直至達到充分分離，其分布情況取決于組織間隙和局部解剖結構。通常使用與生理鹽水混合的碘對比劑，其最佳稀釋比例為1:50，以改善可見度和組織區分度。這可能有助于在負像上顯示隱藏的小結構（如神經）。持續注射加溫液體還能在治療過程中提供主動的熱保護。

人為氣胸實現氣體分離也是可行的。與使用室內空氣相比，CO2氣體分離是首選方法，因為其發生有癥狀的氣體栓塞風險較低，且熱隔離效果更優。由于CO2吸收迅速，在治療過程中可能需要定期重復注射。對于復雜病例，可以聯合運用這些技術。進行氣體或液體分離操作時，可使用Veress針或20-22號Chiba針。

圖8. 水分離術在76歲男性非小細胞肺癌（NSCLC）局部復發患者行肺冷凍消融（LCA）治療中的應用。

(A) 軸位PET/CT圖像顯示一個高代謝的縱隔旁腫瘤（箭頭所示），提示局部復發。

(B) 軸位CT圖像顯示將冷凍探針（箭頭所示）插入復發病灶，標志著冷凍消融（CA）治療的初始步驟。

(C) 軸位CT圖像顯示通過一根22號針（箭頭所示）注射碘和生理鹽水的混合液進行縱隔水分離。

(D) 冠狀位CT圖像顯示病灶內三根冷凍探針（箭頭所示）的策略性放置。

(E) LCA術后6個月獲得的軸位PET/CT圖像顯示代謝活性消失（箭頭所示），證實了治療的成功。

溫度傳感器

在敏感區域附近放置額外的溫度傳感器，可以實現實時監測以提升安全性，從而主動控制熱損傷風險（圖9）。此外，集成在中控臺的先進軟件能夠調節多根消融探針的功率輸出，降低靠近關鍵結構的探針的功率。

穿刺點的保護技術。—— 皮膚凍傷是冷凍消融一種特有的并發癥風險。預防此并發癥需要對靠近皮膚的冰球生長情況進行監測；對皮膚進行視診；并采用諸如皮下組織液體分離、在皮膚上放置裝有溫液體的無菌手套或使用加熱燈等技術。此外，在移除冷凍探針時，偶爾會封堵消融通道（通常使用纖維蛋白膠、水凝膠、明膠海綿顆粒或氰基丙烯酸酯膠），以防止氣胸發生。

圖9. 左肺上葉非小細胞肺癌（NSCLC）冷凍消融（CA）術中臂叢神經鄰近區域的處理。

(A) 冠狀位最大密度投影（MIP）重建CT圖像顯示左肺上葉靶病灶（黑色箭頭）與臂叢神經（高亮區域）的解剖位置關系。

(B) 冠狀位CT圖像顯示多根冷凍探針（白色箭頭）的放置，以及在緊鄰臂叢神經處放置的溫度傳感器（黑色箭頭）以實現實時監測。

(C) 冷凍消融系統控制臺的監測器截圖顯示，為保護臂叢神經，上方探針的功率被刻意降低至20%（黑色箭頭）。

凍融循環

凍融循環是影響治療結果和安全措施的關鍵因素（圖10）。三重冷凍方案因其在實現最佳結果方面已證實的益處而成為首選方法。研究表明，使用三個凍融循環比傳統方案產生更大的消融區和擴展的細胞毒性等溫線。這種現象歸因于首次解凍后肺組織熱導率增加，從而增強了后續冷凍循環的有效性。此外，三重冷凍方案能夠在成像中更早地可視化冰球形成，從而允許更精確地監測消融區。三重冷凍方法還與更好的術中肺出血控制相關，有助于提高治療期間的安全性。

圖10. 對一例中央型肺膽管癌轉移灶實施三次凍融循環冷凍消融（CA）治療。

(A) 初始解凍期（3分鐘）后獲取的軸位CT圖像，顯示病灶周圍出現磨玻璃樣混濁（箭頭），提示存在肺出血及蛋白性碎片填充肺泡，這是對初始冷凍的反應。

(B) 第二次解凍期末獲取的后續軸位CT圖像，顯示消融區擴大，形成冰球（箭頭）。此擴大歸因于初始解凍所致出血的存在增強了熱交換效率。

(C) 第三次解凍期后獲取的最終軸位CT圖像，顯示廣泛的消融區域（白箭），確保完全覆蓋目標病灶，同時可見消融后氣胸（黑箭）。

(D) 示意圖顯示了推薦的三次凍融循環方案。

該方案通常包括初步冷凍3-5分鐘，隨后進行兩次較長的治療性冷凍循環，每次持續7-12分鐘，中間穿插3-5分鐘的被動解凍期，最后是5分鐘的主動解凍階段。最后的主動解凍階段可最大限度地減少術后咯血，并允許安全移除冷凍探針。

術中和影像學評估

LCA過程中冰球的可視化對于監測消融區和確保治療有效性至關重要。在CT掃描中，肺部冰球表現為圍繞冷凍探針的具有不同衰減度的同心區域，可能被肺泡出血和水腫所掩蓋。研究闡明了這些不同的衰減區域、溫度梯度和組織內組織學改變之間的相關性。當冰球覆蓋腫瘤時，消融區通常顯示衰減較原發腫瘤暫時降低30-50 HU。能夠持續監測以確保冰球充分覆蓋腫瘤并有安全邊界、與敏感結構保持安全距離，并即時識別潛在并發癥。隨后，在移除冷凍探針后進行最終胸部CT掃描，以評估任何顯著并發癥，例如需要引流的氣胸。它還提供了用于后續隨訪的術后基線圖像。

肺冷凍消融（LCA）后即刻處理

LCA后，患者被轉移到恢復區進行常規監測，通常持續3到5小時。患者被置于消融側臥位（患側在下），以限制肺運動并防止消融后肺部并發癥影響整體通氣，確保健康肺保持完全通氣和無支氣管內碎屑。靜脈注射鎮痛藥。患者在治療后1小時和3小時接受胸部X光檢查，以在出院前檢測任何顯著的氣胸或血胸。患者可以在當天出院，根據個體患者因素或治療復雜性，必要時提供過夜觀察。對于肺或心血管儲備有限、家中支持有限的老年患者或經歷并發癥的患者，可能需要延長監測24至48小時。可根據需要進行額外的影像學檢查，如CT。出院時，為患者開具5-7天的非甾體抗炎藥，并備有阿片類藥物用于突破性疼痛。

手術相關并發癥

LCA被認為是一種安全的療法，嚴重不良事件發生率通常較低（圖11）。并發癥的風險隨著冷凍探針的數量和尺寸增加而增加。由于并發癥風險增加，對先前接受過其他局部治療（尤其是SBRT）的病灶進行消融時需要特別考慮。放射性肺損傷和血管病變可導致更大的消融區，應在患者選擇和術前計劃中考慮這一點。合并間質性肺病也被證明會增加并發癥風險。

圖11. LCA治療中遇到的并發癥。

(A) 軸位CT圖像顯示，在對一個縱隔旁病灶（白箭）進行LCA治療后，出現了少量氣胸（黑箭），這是一種常見但通常可控制的并發癥。

(B) 軸位CT圖像顯示，消融病灶周圍（箭頭）出現肺出血；此類出血的范圍與潛在的咯血風險相關。

(C) 軸位CT圖像顯示左肺存在一個支氣管胸膜瘺（箭頭），并伴有血氣胸。

(D) 冠狀位CT圖像顯示，在CA治療期間，一個右肺尖腫瘤靠近臂叢神經（紅色陰影區域），該患者后來出現了可逆性臂叢神經病變。

氣胸

氣胸是經皮肺消融（包括LCA）術后48小時內常見的并發癥，報告的發生率在近期研究中差異很大，介于21%至62%之間。大多數氣胸無癥狀，可通過臨床監測和連續胸部X光檢查有效管理。然而，2天后持續或延遲發生的氣胸可能提示存在額外潛在問題，如支氣管胸膜瘺。LCA后發生氣胸的患者中，多達26%可能需要胸腔引流管置入。

血胸和胸腔積液

血胸在LCA后通常不常見，盡管一些研究表明發生率為7%-15%，僅少數病例需要置管引流。值得注意的是，文獻中沒有報道與LCA相關的動脈假性動脈瘤病例。

LCA后胸腔積液很常見，報告的發生率差異很大，從2%到70%不等，并且提示在累及胸膜的腫瘤病例中更常見。治療后常見少量胸腔積液，被認為是熱損傷的反應性反應。無肺手術史是胸腔積液和氣胸的預測因素，可能由于缺乏胸膜粘連。膿胸雖然不常見，但在LCA后有個案報道。此類情況下，可能需要引流才能緩解。

咯血

咯血是LCA引起的肺出血的臨床后果。雖然肺泡出血可能促進LCA期間冰球的擴散，但超出預期消融區的過度出血可能導致嚴重的肺出血和咯血。咯血是LCA治療中常見的并發癥，發生率為17%-62%。大多數咯血病例是自限性的，無需干預即可消退。一些研究表明，咯血可能提示更好的LTC，可能表明消融腫瘤完全壞死。單肺通氣和適當患者體位有助于管理和減輕手術期間與咯血相關的風險。

發熱

LCA后可能發生發熱，報告的發生率高達17%。發生發熱時，通常是輕度或中度（約38.5°C），并在術后抗炎藥物治療后消退，表明這是對治療的最小且臨床上可忽略的炎癥反應，可歸為消融后綜合征的一部分。然而，與熱消融方法的結果相比，LCA可能降低發熱和圍手術期疼痛的發生率。

支氣管胸膜瘺

與熱療不同，LCA通常保留支氣管壁的結構完整性，從而最大限度地降低支氣管胸膜瘺等并發癥的風險。然而，已有孤立病例報道，主要與感染性并發癥相關。

空氣栓塞

空氣栓塞雖然極為罕見，但可能在LCA過程中發生。機制包括與肺靜脈直接溝通、支氣管血管瘺或空氣進入肺動脈循環。立即治療包括100%氧氣、類固醇、血小板抑制劑、抗驚厥藥以及將患者置于Trendelenburg臥位或左側臥位。嚴重病例應考慮以下措施：頭部CT掃描、神經學評估、手動抽吸和高壓氧治療。

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是該療法相對罕見但嚴重的并發癥。LCA后快速腫瘤壞死已被確定為ARDS的潛在誘因。

肺冷凍消融（LCA）后影像學隨訪

建議的隨訪影像學方案

LCA后影像學監測方案的標準化仍是一個待解決的挑戰，尚未建立共識。對比增強CT（CECT）仍是術后監測的首選影像學方式。一些國際學會同意使用CECT進行標準化隨訪，時間點為術后1、3、6、12個月，之后每年一次，持續5年（表5）。此外，一些作者主張在LCA后3個月和12個月常規進行PET/CT。然而，傾向于不在6個月前使用PET/CT，因為消融后炎癥變化可能妨礙腫瘤復發的評估(70)。但是，在LCA后隨訪期間（<6個月），以下情況可能需要進行PET/CT：(a) CECT懷疑局部進展，(b) 需要完整的全身檢查，以及(c) 懷疑復發需要靶向活檢（表6）。

表5：LCA的建議隨訪影像學檢查間隔

*此外，當CT檢查懷疑存在局部進展/復發時也需進行。

? 之后每年一次。

表6：肺腫瘤CA后CT的預期變化

FDG = 氟脫氧葡萄糖，SUVmax = 最大標準化攝取值。

*參見圖12。

? 參見圖13。

隨訪影像學表現

治療后即刻（<24小時）

LCA后的直接特征是在CT掃描上出現明顯的形態學變化，勾勒出動態的組織反應（圖12）。相當大比例的消融區顯示邊緣樣外觀，提示潛在的等溫線和冷凍損傷梯度，盡管致密的瘤周出血和水腫可能掩蓋這種模式。

圖12. 右上肺葉非小細胞肺癌（NSCLC）腫瘤有效冷凍消融（LCA）的時序影像。

(A) 冷凍消融（CA）術前獲取的基線軸位CT圖像，顯示了目標腫瘤（箭頭所示）。

(B) 軸位最大密度投影重建CT圖像顯示，在CA治療期間，病灶被消融區完全包繞（箭頭所示）。

(C) CA術后1個月獲取的軸位CT圖像顯示，實變區域（箭頭所示）較消融前腫瘤范圍有所增大，這是常見的消融后反應。

(D) CA術后3個月獲取的軸位CT圖像顯示，消融區范圍（箭頭所示）縮小，提示愈合過程持續且治療成功。

(E) CA術后6個月獲取的軸位CT圖像顯示，消融區域內殘留條索狀影（箭頭所示），標志著病灶有效消退且僅存輕微的組織殘留改變。

治療后早期（24小時至1個月）

盡管在消融后第1天內觀察到初始擴大，但在1個月時 consistently 注意到后續的進行性尺寸縮小。在第1周內，外周磨玻璃樣變和實變顯著減少，反映了水腫和出血的逐漸消退。這導致一個更局限的消融區，由周圍非消融肺組織的薄環界定。在第1個月內，CA區域通常呈現結節狀或實變模式。與支氣管瘺相關的空洞化也可在早期隨訪期間觀察到。此外，邊緣性或內部強化可能在早期階段出現，并隨時間逐漸減弱。盡管尺寸進行性縮小，但在此階段消融區仍大于原始腫瘤。由于消融周圍炎癥反應，氟脫氧葡萄糖（FDG）攝取在消融后2周達到峰值。因此，消融后1個月內進行PET/CT與后期腫瘤進展無關，也無助于預測次年的事件。

治療后中期（1-3個月）

治療后1-3個月進行的CECT是評估進展的關鍵基準。此階段的特點是尺寸快速縮小，延續了早期開始的趨勢。與熱消融技術相比，LCA誘導消融區更早、更快、更廣泛的消退。隨著時間的推移，消融區變得越來越清晰，形成結節狀或帶狀纖維化瘢痕。如果存在空洞化，可能在此期內消退。

消融區外圍新出現的結節需要密切關注（圖13）。CA區的邊緣強化在中期不常見，并趨于逐漸消退，預計在2個月末時強化最小。任何強化的增加，特別是如果是中央性或結節性的，會引起對腫瘤持續存在的擔憂。CA后最初2個月內的代謝成像通常顯示，與熱消融技術相比，攝取的減少更為明顯。這可能增加腫瘤持續存在的早期檢測，這是LCA相對于射頻消融和微波消融的一個優勢。

圖13. 經冷凍消融（CA）治療的腫瘤演變及后續復發過程。

(A) 初始軸位CT圖像顯示右上葉縱隔旁腫瘤（箭頭所示）。

(B) 術中軸位CT圖像顯示為治療腫瘤所放置的CA探針。注意為保護縱隔結構而實施的水分離（箭頭所示）。

(C) CA術后48小時獲取的軸位CT圖像顯示一個邊界清晰的消融區包繞病灶（白色箭頭），提示初始治療成功，同時可見少量氣胸（黑色箭頭）。

(D) 術后3個月隨訪的軸位對比增強CT圖像顯示消融區邊緣出現一個小的強化結節（箭頭），提示可能存在腫瘤復發。

(E) 術后6個月隨訪的軸位對比增強CT圖像顯示先前發現的強化結節（箭頭）增大，符合腫瘤復發。

治療后晚期（>3個月）

在CA后的后期階段，消融區的尺寸繼續減小，縮小速度在6個月后減慢或趨于穩定。雖然一些消融區在一年內完全消失，但其他區域持續存在并表現為帶狀、結節狀或胸膜增厚樣瘢痕。空洞化通常在LCA后3-6個月消失。

6個月后，在CECT上觀察到的消融區內任何增大或強化都應警惕腫瘤復發，因此必須進行活檢。6個月后，FDG攝取的增加或絕對最大標準攝取值（SUVmax）大于2.5與腫瘤復發相關。此外，持續的FDG攝取或SUVmax較基線下降小于60%提示腫瘤持續存在。

結語

肺冷凍消融（LCA）為管理NSCLC和OMD提供了一種獨特的方法，特別是對于無法接受手術干預的患者。與基于熱量的方法不同，LCA使放射科醫生能夠更好地保護腫瘤周圍的健康組織并定制消融區域（冰球），同時通過凍融循環實時監測治療。這種精細的控制和安全特性使其在治療靠近關鍵結構（如心臟、大血管、中央氣道、胸膜和胸壁）的腫瘤時特別有利。此外，LCA促進了肺消融典型治療后改變的更快速消退，改善了治療后隨訪情況。LCA的缺點包括需要使用多個探針以及理論上較高的肺出血發生率。最近的研究將LCA療效置于與熱消融技術、SBRT和手術治療早期NSCLC和OMD同等的水平。新研究表明LCA與各種系統性免疫療法之間存在協同效應，可能為治療晚期肺癌開辟新途徑。

參考文獻： Castillo-Fortu?o à, Páez-Carpio A, Matute-González M, et al. Lung Cryoablation: Patient Selection, Techniques, and Postablation Imaging. Radiographics. 2025;45(6):e240157. doi:10.1148/rg.240157

內容來源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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