保險律師何帆：私立醫院費用不賠，醫保外用藥不報合理

在陌生城市街頭不慎摔傷骨折，深夜只能就近趕往一家私立醫院急診。當時還慶幸有意外險托底，沒想到申請理賠時，卻被保險公司一句“私立醫院費用不賠，醫保外用藥不報”徹底打懵。

異地出險理賠難，是保險消費的典型痛點。去年國慶期間，張女士在海南旅游受傷，保險公司起初拒賠3-5萬元醫療費。憑借專業的遠程法律支持，她最終成功獲賠。今天我們就通過這個真實案例，提供一套切實可行的異地意外理賠指南。

案情簡介

2023年國慶期間，張女士領著她爸媽去海南三亞玩。沒想剛到三亞的第二天，她走在酒店走廊拖完地后，因為地面濕滑，一不小心就摔了一跤，腳踝疼得跟被針扎似的，當時都站不起來。她爸媽趕緊撥打120，將她送到附近一家私立骨科醫院的急診室。醫生診斷完說是踝關節骨折，需馬上做手術，不然往后恢復會受影響。

當時已經是深夜，張女士疼得渾身直冒冷汗，根本沒有心思去考慮“是不是公立醫院”，一心想著趕緊治病，于是在私立醫院做了手術。手術費、住院費、術后康復費總計花費3.5萬元。

假期結束返程后，張女士整理好病歷、醫療費票據，向投保的意外險公司提交了理賠申請，本以為能順利拿到賠償，可等來的卻是《拒賠通知書》。

保險公司的拒賠理由有兩個：一是“就診的是私立醫院，合同約定必須是二級及以上公立醫院，不符合要求”。二是“醫療費里有1.2萬元是超醫保目錄的進口藥物，不在賠付范圍內”。

張女士頓時慌了，她購買保險時，沒有仔細看合同中關于醫院和用藥的限制。在外地遇到事情著急看病，根本就沒想到會碰到這么多讓人心煩的事。3.5萬元對于普通家庭而言不是個小數目，她多次與保險公司溝通，對方只是機械重復“按條款來”，始終不肯讓步。

面對保險公司的拒賠通知，張女士陷入困境。后經人推薦，她委托我遠程協助處理此次理賠爭議。

何帆律師解讀

接手張女士的案子后，我即刻通過視頻連線了解具體情況，迅速抓住核心爭議點：保險公司以“私立醫院”和“超醫保用藥”進行拒賠，這是否合法？

這兩個問題是異地意外醫療糾紛中最常見的“拒賠理由”，需結合法律規定與張女士緊急就醫的情形逐步剖析。

首先，看“私立醫院拒賠”的問題。根據《保險法》第十七條，保險公司要以“醫院限制”拒賠必須滿足兩個前提：一是“二級及以上公立醫院”的限制屬于免責條款，且在投保時用加粗、標紅等醒目方式進行了明確提示；二是“為什么限制私立醫院” “緊急情況能不能例外”等內容向投保人明確說明過。

如果沒做到這兩點，則免責條款是無效的。

我請張女士將保險合同的電子版傳來，仔細查看后發現“二級及以上公立醫院”的要求藏在保險責任部分密密麻麻的條款中，既未加粗也無標紅。張女士回憶，投保時業務員僅口頭承諾“意外醫療能報銷”，卻只字未提“私立醫院不賠”的限制，更未說明緊急情況下是否有例外處理。

這就意味著，保險公司未盡到“提示還有明確說明的義務”，僅因“私立醫院就醫”拒賠理由不成立。

更為關鍵的是，張女士的狀況屬于“異地緊急看病就醫”。

我在法院擔任員額法官時，辦理過不少異地保險糾紛案件，知道法院在這類案件中會著重考量“就醫是否合理、必要”：即若被保人在異地突發意外，傷情較為緊急，就近選擇私立醫院治療是為了不耽誤病情。在此類情境下，法院通常不會機械適用"公立醫院"條款，而是依據保險的補償原則，結合當事人所處緊急狀況、就醫距離等因素，綜合判斷其選擇的合理性與必要性。

保險公司表示“進口藥不在醫保目錄內，無法報銷”，但根據司法實踐，判斷“超出醫保用藥范圍”是否應予賠付，核心在于該藥物“是否屬于治療必需”。

如果醫生根據病情判斷，必須用進口藥物才能達到治療效果，且沒有可替代的醫保內藥物，這樣即便超醫保，保險公司也該賠，不能用“醫保目錄”來限制“合理的醫療需求”。

張女士做手術需用進口鋼板，醫生對她說：“進口鋼板穩定性更佳，術后恢復較快，較適合年輕人，醫保里的普通鋼板易有移位風險，”在此情況下，進口藥物屬于“醫療必需”，保險公司不能以“超醫保”為由拒賠。

在遠程幫張女士維權時，我為她梳理了三個關鍵步驟：其一讓醫院出具《緊急就醫必要性說明》，證明大半夜沒有公立醫院急診，若不趕緊手術傷情會加重；其二讓主治醫生出具《用藥必要性證明》，說明進口藥無法替代；其三整理好投保時的溝通記錄，證明保險公司未向她提及“醫院和用藥限制”。

憑著這些證據，我又幫張女士起草了《理賠異議函》，逐條反駁保險公司的拒賠理由。

最終，保險公司認可了其理賠責任，同意全額賠付3.5萬元醫療費。

簡而言之，在異地緊急就醫情況下，若私立醫院就診和超醫保用藥確屬醫療必需，且保險公司未盡提示義務，其拒賠理由便難以成立。通過遠程固定證據并精準法律論證，是一條有效的維權路徑。

類似案例

不過，也不是所有“異地私立醫院就醫”的案子，保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網上讀到過一個案例，結果與張女士案完全不同，這也能幫大家更加明確“就醫合理性”的邊界。

在那個案件中，被保險人王先生在外地出差時，不小心崴了腳，其實只是輕微軟組織挫傷，完全可以去附近的公立醫院掛急診，可他為了“環境好、服務好”，特意選擇了一家高端私立醫院，還開了很多非必需的保健品，醫療費花了2萬多。

申請理賠時，保險公司以“私立醫院+非必需用藥”拒賠。王先生不服向提起訴訟，可法院審理后認為，王先生的傷情不緊急，有選擇公立醫院的余地，卻刻意選私立醫院，且部分保健品不屬于“醫療必需”，以及保險公司在合同里明確提示了“公立醫院”條款，最終支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是“異地私立醫院就醫”，為什么結果差這么多？

核心就在“是不是緊急、是不是必需”。張女士遇到的情況是，大半夜受傷骨折了，假如不抓緊做手術，病情就會越來越嚴重，但附近沒什么公立醫院的急診可以選擇；王先生的案件中，只是有點小擦傷，明明有公立醫院可以去，他卻選擇了私立醫院，產生了一些額外的花費。

這也意味著，法律一方面會保障被保險人的“緊急就醫需求”，另一方面也不會姑息“不合理的醫療消費”，始終在“維護權益”和“規范醫療”中間追求平衡。

結語

我們去異地旅行、出差是為了看更美的風景、做更重要的事，誰也不想遇到意外；可真遇到了，也不該被“異地”和“拒賠”逼到絕境。保險的本質，是為我們的出行托底，不是用“公立醫院”“醫保用藥”的條款把緊急就醫的人擋在門外。

如果你也遭遇異地發生的意外醫療糾紛，不明白“私立醫院到底賠不賠” “超出醫保范圍的藥該不該報銷”，手里拿著一大堆票據卻不知道怎么整理，想與保險公司溝通，卻又不知道從何說起。別慌，何帆律師可以幫你分析保險條款，看看拒賠理由是否成立，告訴你該怎么讓醫院開具“緊急就醫” “用藥必需”的證明，留存好關鍵的證據。還能幫你起草《理賠異議函》，陪著你去和保險公司溝通；即便相隔千里，也能幫你給走順維權之路。

法律保護每一個當事人的合法權益，不管你在哪個城市，不管你離保險公司有多遠，該得的保障，一分都不能少。如果你現在正為異地意外理賠犯愁，點擊私信，把你的情況告訴我們，我們會用專業幫你把復雜的問題捋清楚，讓你不用再為“異地維權”焦慮，繼續看世界。

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