19歲小伙重癥心衰合并冠脈閉塞，輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院竟查不出“真兇”

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多學(xué)科抽絲剝繭，揪出罕見遺傳病“真兇”

整理：Moon

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編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫(yī)學(xué)界，開創(chuàng)病例解讀欄目，深挖心血管病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“名院大查房”診治要點，精進專培醫(yī)師臨床思維。

今天這則病例來自四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科專培基地。

少年突發(fā)多重危癥：19歲心衰合并冠脈閉塞，病因迷霧重重

2023年春，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科收治了一位年僅19歲的特殊患者——鐘某某。這位年輕男性既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史，不吸煙不飲酒，也無心血管疾病家族史，卻在受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，伴活動后明顯呼吸困難，短短1個月內(nèi)病情急轉(zhuǎn)直下，輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院后仍未明確診斷，最終為求進一步治療轉(zhuǎn)診至華西醫(yī)院。

其外院診療經(jīng)歷堪稱曲折：最初在成都市新都區(qū)某醫(yī)院被診斷為“急性心肌炎、重癥肺炎、雙側(cè)大量胸腔積液、右側(cè)自發(fā)性乳糜胸、心功能不全”等多重病癥，經(jīng)抗感染、化痰、解痙平喘等對癥治療后癥狀略有改善；隨后轉(zhuǎn)至成都大學(xué)某附屬醫(yī)院，診斷升級為“膿毒血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染）、左室心尖附壁血栓可能、重度營養(yǎng)不良”等18項病癥，先后給予亞胺培南、萬古霉素、抗結(jié)核等多種治療，病情仍未得到有效控制。

入院查體關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：體溫36.6℃，脈搏109次/分，呼吸23次/分，血壓110/59mmHg，BMI僅17.96kg/m2（重度營養(yǎng)不良）?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺可聞及濕啰音，心界擴大。手指指縫處可見局部色素沉著，臀部可見皮疹，雙上肢手指關(guān)節(jié)活動度異常增大。

▌輔助檢查提示危重癥：

實驗室檢查：血小板輕度降低（85×109/L），白細胞16.13×10?/L，嗜酸性粒細胞絕對值升高（1.32×109/L）；NT-proBNP高達16140ng/L，肌鈣蛋白-T166.0ng/L（均顯著提示心衰及心肌損傷）；IgE水平顯著升高（38880IU/ml）。

心電圖：竇性心動過速，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及前壁（V1-V6）導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波伴ST段抬高（圖1）。

圖1

心臟彩超：左心增大（左室64mm，左房45mm），左室心尖部附壁血栓形成，左室側(cè)壁、后壁、下壁及心尖部搏動幅度明顯降低，EF值僅32%。

胸部CT：雙肺散在感染灶合并肺水腫，右側(cè)中量胸腔積液，脾臟內(nèi)小低密度結(jié)節(jié)。

綜合上述信息，患者初步診斷陷入困境：急性冠脈綜合征？感染性心內(nèi)膜炎？心肌炎？還是罕見心肌??？如此年輕患者出現(xiàn)嚴重冠脈病變、心衰、乳糜胸、嗜酸性粒細胞增多等多重癥狀，單一疾病似乎難以解釋全貌。

診療悖論：冠脈重度病變與罕見體征矛盾，常規(guī)病因難以自圓其說

治療初期，團隊針對心衰給予美托洛爾、達格列凈、諾欣妥等“四聯(lián)藥物”，針對血栓給予克賽抗凝，針對感染給予美羅培南抗感染，患者癥狀暫時穩(wěn)定，但核心病因仍不明確。

更令人困惑的是以下三大矛盾點：

冠脈病變反常：急診冠脈造影顯示右冠狀動脈完全閉塞，左主干至前降支全程瘤樣擴張，前降支中段血栓形成，回旋支閉塞（圖2）。19歲患者無傳統(tǒng)危險因素，卻出現(xiàn)如此嚴重的多支冠脈閉塞伴動脈瘤樣擴張，經(jīng)典的川崎病（兒童青少年冠脈病變常見病因）雖被初步懷疑，但患者無川崎病既往史，且冠脈動脈瘤形態(tài)為薄壁搏動性，與川崎病典型的厚壁鈣化動脈瘤不符。

圖2

全身癥狀關(guān)聯(lián)不明：患者同時存在右側(cè)自發(fā)性乳糜胸、四肢動脈血栓（左側(cè)橈動脈閉塞、右側(cè)肱動脈血栓形成）、皮膚松軟彈性異常、關(guān)節(jié)過度活動、脊柱側(cè)彎等多系統(tǒng)表現(xiàn)，無法用單一心血管疾病解釋。

嗜酸性粒細胞升高之謎：住院期間嗜酸性粒細胞持續(xù)升高（最高達2.55×109/L）（圖3），但感染性心內(nèi)膜炎、寄生蟲感染、Loeffler心內(nèi)膜炎等常見病因均被后續(xù)檢查排除。

圖3

“這個病例的關(guān)鍵不在于對癥治療，而在于找到能串聯(lián)所有癥狀的‘主線’！”指導(dǎo)教師彭勇教授在查房時強調(diào)，“年輕患者的多系統(tǒng)損害+特殊體征（關(guān)節(jié)過伸、皮膚彈性異常），必須跳出傳統(tǒng)心血管病思維，考慮全身性疾病，尤其是結(jié)締組織病的可能?！?/p>

抽絲剝繭擒真兇：多學(xué)科協(xié)作+基因檢測鎖定埃當(dāng)綜合征

為破解迷局，醫(yī)院啟動多學(xué)科協(xié)作（MDT）會診，呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、心臟外科、風(fēng)濕免疫科專家共同參與研判：

風(fēng)濕免疫科專家查體發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索：患者雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)過度伸展（可呈“天鵝頸”畸形），皮膚伸展度顯著增加，符合結(jié)締組織病典型體征，建議完善免疫全套及基因檢測。

進一步檢查驗證：手部X線及CT顯示手指細長、部分指骨關(guān)節(jié)背伸，脊柱DR提示脊柱側(cè)彎；免疫相關(guān)檢查（類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ANCA等）均正常，排除常見自身免疫性疾??；血管CTA顯示腹腔干及其分支擴張迂曲，右側(cè)肱動脈血栓形成，無多發(fā)性大動脈炎證據(jù)。

基因檢測一錘定音：全外顯子測序結(jié)果顯示，患者COL5A1基因9號外顯子雜合缺失（圖4），該突變是經(jīng)典型埃當(dāng)綜合征（EDS）的特征性致病突變。

圖4

終于，真相水落石出，鐘某某所患的是經(jīng)典型埃當(dāng)綜合征。這是一種罕見的遺傳性結(jié)締組織病，該疾病因膠原代謝缺陷引起，主要表現(xiàn)為皮膚彈性過度、關(guān)節(jié)活動異常及組織脆性增加。當(dāng)病變累及血管系統(tǒng)時，可出現(xiàn)冠狀動脈瘤、動脈血栓、血管自發(fā)破裂等嚴重心血管并發(fā)癥。患者此前的一系列臨床表現(xiàn)均可由此得到解釋：冠狀動脈瘤伴閉塞導(dǎo)致了急性心肌梗死和心力衰竭；胸導(dǎo)管脆性增加引發(fā)了自發(fā)性乳糜胸；血管壁發(fā)育不良誘發(fā)了全身多部位動脈血栓形成；而膠原異常則造成了皮膚、關(guān)節(jié)及脊柱等多處畸形。

精準(zhǔn)治療與轉(zhuǎn)歸：藥物控制+長期管理，罕見病診療新探索

明確診斷后，治療方案聚焦于對癥支持與并發(fā)癥預(yù)防：

心衰管理：繼續(xù)給予琥珀酸美托洛爾、達格列凈、諾欣妥、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物，聯(lián)合維立西呱改善心衰預(yù)后。

血栓預(yù)防：長期口服利伐沙班20mg/日，預(yù)防冠脈及外周動脈血栓復(fù)發(fā)。

過敏及對癥處理：口服氯雷他定控制皮疹，補充鈣鎂糾正電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持改善重度營養(yǎng)不良。

外科評估：心臟外科會診認為患者冠脈病變嚴重，合并廣泛心肌纖維化（心臟磁共振提示LVEF22.7%），建議心臟移植，但患者及家屬拒絕該方案，暫予保守治療。

出院后隨訪轉(zhuǎn)歸：

出院2個月后，患者因自發(fā)性氣胸再次入院，復(fù)查心臟彩超提示左室心尖血栓消失，EF值提升至38%，心衰癥狀較前改善，經(jīng)胸腔閉式引流、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。

電話隨訪初期患者病情穩(wěn)定，但后續(xù)因家屬更換聯(lián)系方式失訪，長期預(yù)后仍需進一步追蹤。

最終修正診斷：

• 經(jīng)典型埃當(dāng)綜合征（COL5A1基因雜合缺失）；

• 冠心病急性前壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死；

• 缺血性心肌病心臟擴大心功能III-IV級；

• 冠狀動脈瘤樣形成左室心尖部附壁血栓形成；

• 全身多發(fā)動脈栓塞（冠狀動脈、肱動脈、橈動脈）；

• 右側(cè)自發(fā)性乳糜胸雙側(cè)胸腔積液；

• 嗜酸性粒細胞增多（造影劑過敏相關(guān)）；

• 輕度貧血血小板減少高尿酸血癥；

• 脊柱側(cè)彎皮膚感染。

總結(jié)

本例19歲重癥心衰患者的診療歷程，為年輕患者復(fù)雜心血管疾病的診治提供了重要啟示：

• 臨床基本功是破解罕見病的關(guān)鍵：仔細查體發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)過伸、皮膚彈性異常等特殊體征，是鎖定結(jié)締組織病的核心線索，專培醫(yī)師需重視全身查體而非僅關(guān)注靶器官癥狀。

• 多系統(tǒng)損害需警惕罕見病：年輕患者出現(xiàn)“心血管病變+全身多系統(tǒng)異?！睍r，應(yīng)跳出?？凭窒?，考慮遺傳性結(jié)締組織病、內(nèi)分泌腫瘤等繼發(fā)性病因，MDT協(xié)作是高效診療的重要保障。

• 基因檢測助力罕見病確診：對于臨床表現(xiàn)疑似遺傳性疾病的患者，及時開展基因檢測可明確致病基因，為診斷和后續(xù)遺傳咨詢提供依據(jù)。

• 罕見病治療需個體化：埃當(dāng)綜合征目前尚無根治方法，治療核心為預(yù)防并發(fā)癥（血栓、血管破裂、心衰加重），藥物治療以心衰“四聯(lián)藥物”+長期抗凝為主，嚴重冠脈病變可考慮心臟移植或介入治療，但需警惕血管脆性增加帶來的手術(shù)風(fēng)險。

年輕并非罕見病的“避風(fēng)港”，當(dāng)常規(guī)診療陷入困境時，回歸臨床基本功、拓寬診斷思維、依托多學(xué)科協(xié)作與精準(zhǔn)檢測，才能為患者找到破解迷局的“鑰匙”。

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責(zé)任編輯：銀子

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