何帆律師意外摔傷后保險公司以投保人未如實告知高血壓拒賠怎么辦

一紙拒賠通知書，往往令本已因意外事件陷入困境的家庭承受雙重打擊。然而需要明確的是，保險公司的拒賠決定并非維權之路的終點，恰恰可能是通過法律途徑爭取合法權益的起點。

收到那封冰冷的《拒賠通知書》時，感到憤怒、無助甚至絕望，都是人之常情。

但請一定記住：拒賠絕非終點，而是維權之路的起點。作為一名長期處理保險糾紛的法律從業(yè)者，我深知理性應對與專業(yè)策略的重要性。接下來，我將結合真實案例，為你系統(tǒng)梳理收到拒賠通知后的關鍵應對步驟。

案情簡介

2023年5月，張先生購買了一份綜合意外險，保額50萬元。保險條款明確保障“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導致的身故和傷殘。

2024年1月，張先生在家中不慎從樓梯跌落，頭部受傷，經搶救無效身亡。公安機關出具證明，排除刑事案件可能，認定為意外墜落致死。

但保險公司出具了《拒賠通知書》，理由是張先生投保時未如實告知自己有高血壓病史，且這件事直接影響了他們的承保決定。

家屬們深感困惑：高血壓與意外墜落之間，究竟存在怎樣的法律上的因果關系？保險公司的這一說法，不僅未能解答疑問，反而動搖了眾多家庭對保險保障的根本信任。

何帆律師解讀

從張先生的案例中可以看出，保險理賠爭議往往圍繞幾個核心法律問題展開，尤其是“未如實告知”與“因果關系”的認定。

根據《保險法》第十六條的規(guī)定，投保人應當如實回答將保險人詢問的事情。但并非所有未告知的內容都能讓保險公司理直氣壯地拒絕賠付，關鍵在于未告知的事情與保險事故之間是否存在直接的因果關系，即是否符合“近因原則”。列如張先生這個案件，他的高血壓病史與意外墜落致死這兩件事，很難找出其中直接的因果關系，所以從法律層面來講，保險公司拒絕賠付的理由無法成立。

《保險法》中的“不可抗辯條款”其核心在于：合同生效兩年后，保險公司不得再以投保人的一般性不實告知為由解除合同（法律規(guī)定的欺詐等特殊情況除外）。這在很大程度上保障了保單的長期穩(wěn)定性。

在實際生活中，保險公司經常將“免責條款”當作拒賠的理由。但《保險法》第十七條明確規(guī)定，保險公司對于免責條款，應履行提示以及明確說明的義務。如果沒有履行這個義務，則相關條款不產生效力。這意味著，即便事故的情形從表面上看符合免責條款，但如果保險公司無法證明自己已經履行了說明義務，該條款大多時候不能當作拒賠的依據。

從我在以前審理保險糾紛案件的實際檢驗來看，法院在裁決這類案件的時候，通常會將這幾個方面的因素都考慮進來：免責條款是否清晰明了，保險公司有沒有盡到提示和說明的義務，沒告知的內容與事故之間是否存在因果關系，以及對投保人合理期待的保護之類。

在很多案例中，即便投保人有告知遺漏的這種情況，如果保險公司無法證明它與保險事故直接相關，法院很有可能會決定讓保險公司進行賠付。

如果保險公司沒給出能讓人信服的拒賠理由，依據《保險法》，你可以采取下述方法：

首先將拒賠的原因全部剖析透徹，要找到爭論的關鍵所在。拒賠通知一般會把具體的理由寫清楚，比如有告知的責任沒有去履行，屬于免責條款的范疇內，在等待期內發(fā)生了事情，理賠的材料不齊全等這類情況，這時需要你冷靜地找出它在核心邏輯上的破綻。

其次系統(tǒng)收集有利證據，構建有力反駁體系。證據是申訴維權的基礎，應包括：保險合同及條款原件、醫(yī)療診斷和病歷資料、投保前健康體檢記錄、與保險代理人的溝通記錄等。例如在一些成功維權案例中，投保人與代理人的聊天記錄成為證明已盡咨詢義務的關鍵。

最后需選擇有效的申訴渠道，且要好幾個途徑一同推進，常見的維權辦法如下：與保險公司進行申訴、申請保險行業(yè)協(xié)會來調解、向金融消費權益保護機構投訴（比如12378熱線），以及最后通過法律訴訟這一途徑。

數(shù)據表明，32%的拒賠糾紛源于條款解釋爭議，而通過12378熱線投訴的案件中，有65%在10個工作日內得以重新啟動理賠調查。這說明選擇正確的維權途徑能顯著提升解決概率。

類似案例

同樣是因未如實告知產生的保險糾紛，不同的案子由于細節(jié)上存在差別，判決結果也存在明顯差異。

2024年，江蘇省王先生因肺癌申請重疾險理賠，保險公司以“投保前血常規(guī)異常未告知”為由拒賠。

王先生找出投保時與代理人的微信記錄，證明自己曾詢問是否需告知這一情況，代理人回復“小問題不用報”。最終在銀保監(jiān)會介入下，保險公司接受了80%的賠付比例。

2023年廣東有這樣一則案例，李女士因患乳腺癌申請理賠被拒，保險公司核實到其投保前已知曉自己有乳腺結節(jié)卻未告知，且該結節(jié)與后續(xù)患乳腺癌存在直接因果關系，法院判定其系故意隱瞞重要情況，遂判決保險公司無需賠付。

兩起案件的關鍵差異在于：江蘇案例中，未告知事項與保險事故無直接因果關系，且投保人已盡合理咨詢義務；而廣東案例中，未告知內容與所患疾病直接相關，且屬故意隱瞞。正是這些細節(jié)決定了判決走向，充分體現(xiàn)了“因果關系”與“主觀狀態(tài)”在司法實踐中的關鍵作用。

結語

保險的核心價值，在于風險發(fā)生時提供切實保障，而非通過復雜條款規(guī)避責任。現(xiàn)實中，許多人在最需要支持時，卻被迫獨自面對繁瑣流程與冰冷的拒賠決定。若能提前了解常見拒賠情形、妥善保存關鍵證據、清晰掌握法定維權路徑，這些準備都將在關鍵時刻，成為守護您權益最堅實的盾牌。

如果您正遭遇保險理賠糾紛，或想提前明晰如何規(guī)避理賠陷阱，何帆律師有多年處理保險糾紛的經驗，可向您提供幫助，無論是剖析保險合同中那些模糊條款，還是指導您收集整理關鍵證據，亦或是陪同您與保險公司妥善溝通，何帆律師都愿做您可靠的法律伙伴。

保險的價值不應停留在條款文本之上，而應體現(xiàn)在風險來臨時的切實保障。當晦澀的約定成為兌現(xiàn)權益的阻礙，專業(yè)的法律分析便成為破局的關鍵所在。

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