“三師一患”全程護(hù)航！泰安市中心醫(yī)院分級(jí)診療讓健康守護(hù)不脫節(jié)

“在家門(mén)口體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不用費(fèi)心跑醫(yī)院對(duì)接，社區(qū)醫(yī)生幫著轉(zhuǎn)診，住院后有專(zhuān)科醫(yī)生、疾病管理師聯(lián)手制定診療方案，出院后更有三方（專(zhuān)科醫(yī)生、疾病管理師、社區(qū)醫(yī)生）協(xié)同跟進(jìn)，提供持續(xù)健康管理，這樣的全流程服務(wù)太讓人安心了！” 近日，康復(fù)出院的牛大爺（化名）提起泰安市中心醫(yī)院的 “三師一患” 管理模式，連連點(diǎn)贊。

家住徐家樓社區(qū)的牛大爺是高血壓、糖尿病慢病規(guī)范化管理對(duì)象，自2023年建立居民健康檔案以來(lái)，每年都會(huì)按時(shí)參加社區(qū)免費(fèi)健康體檢。在2025年度體檢中，他的肌酐105μmol/L、尿素氮8.57mmol/L、血糖10.13mmol/L等多項(xiàng)指標(biāo)異常，結(jié)合其長(zhǎng)期糖尿病病史，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員高度懷疑他出現(xiàn)了腎功能損傷，隨即通過(guò)泰安市中心醫(yī)院"健康管家"（社區(qū)健康服務(wù)志愿者）鄭旭協(xié)助，與內(nèi)分泌免疫病科迅速完成了轉(zhuǎn)診對(duì)接工作。

這是泰安市中心醫(yī)院實(shí)施“三師一患”分級(jí)診療管理模式以來(lái)的又一個(gè)實(shí)踐案例。“三師”即社區(qū)全科醫(yī)師、醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師、疾病管理師，“一患”指納入全流程管理的患者，通過(guò)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、院中精治、院后隨訪”的閉環(huán)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康管理無(wú)縫銜接。

牛大爺入院后，內(nèi)分泌免疫病科主任楊利波（專(zhuān)科醫(yī)師）迅速接診，確診為“糖尿病腎病IV期、2型糖尿病性腎病”，隨即制定系統(tǒng)治療方案，啟動(dòng)降糖、降壓、調(diào)脂、保腎等基礎(chǔ)治療。疾病管理師同步介入，開(kāi)展全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在肥胖、二級(jí)高血壓、膳食能量超標(biāo)、飲食結(jié)構(gòu)失衡、睡眠高風(fēng)險(xiǎn)、疾病認(rèn)知度低（僅30分）、就醫(yī)期望值過(guò)高及信心不足等多重問(wèn)題，第一時(shí)間將評(píng)估結(jié)果同步至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，楊利波組織了多學(xué)科會(huì)診（MDT），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家（專(zhuān)科醫(yī)師延伸支持）、睡眠中心團(tuán)隊(duì)共同優(yōu)化治療方案。營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南（2022）》等權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者身體狀況制定個(gè)性化飲食處方，明確每日1080Kcal總熱量攝入，細(xì)化五谷根莖類(lèi)、蔬菜類(lèi)、蛋豆魚(yú)肉類(lèi)等各類(lèi)食物的推薦份數(shù)及攝入量，如每日食鹽不超過(guò)6克、油脂類(lèi)2份、堅(jiān)果種子類(lèi)0.5份等；睡眠中心通過(guò)專(zhuān)業(yè)儀器檢測(cè)提供科學(xué)干預(yù)建議；疾病管理師則全程跟進(jìn)，搭建醫(yī)患溝通橋梁，開(kāi)展疾病知識(shí)科普、心理疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整就醫(yī)預(yù)期、增強(qiáng)治療信心。

住院期間，“三師”協(xié)同發(fā)力：專(zhuān)科醫(yī)師動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，配合連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)控糖；疾病管理師每日跟蹤飲食、睡眠改善情況，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)；社區(qū)全科醫(yī)師實(shí)時(shí)了解患者院中治療進(jìn)展，提前規(guī)劃居家管理方案。經(jīng)過(guò)綜合治療，牛大爺血糖趨于平穩(wěn)，飲食、睡眠質(zhì)量顯著改善，逐步養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，順利康復(fù)出院。

出院不是健康管理的終點(diǎn)，而是院后照護(hù)的起點(diǎn)。按照“三師一患”管理機(jī)制，社區(qū)全科醫(yī)師承接居家管理主導(dǎo)職責(zé)，依據(jù)醫(yī)院制定的慢病管理“六大處方”（藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、睡眠、中醫(yī)調(diào)理），定期上門(mén)隨訪；疾病管理師通過(guò)線(xiàn)上督導(dǎo)、電話(huà)隨訪等方式，跟蹤血糖血壓控制情況，解答飲食運(yùn)動(dòng)疑問(wèn)，強(qiáng)化健康宣教；專(zhuān)科醫(yī)師提供技術(shù)支撐，及時(shí)響應(yīng)社區(qū)及患者的診療需求，形成“院中治療—院后康復(fù)—居家維護(hù)”的完整閉環(huán)。

作為分級(jí)診療政策的創(chuàng)新實(shí)踐，泰安市中心醫(yī)院“三師一患”全流程管理模式，將專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，不僅切實(shí)提升了患者就醫(yī)獲得感與滿(mǎn)意度，更有效提高了慢病規(guī)范管理率與達(dá)標(biāo)率，降低了疾病惡化、復(fù)發(fā)及再住院風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)，醫(yī)院將持續(xù)完善這一管理模式，讓更多患者享受到“分級(jí)診療有溫度、健康守護(hù)不缺位”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)從社區(qū)篩查到醫(yī)院診療、再到社區(qū)康復(fù)管理的全周期健康護(hù)航。

（泰安市中心醫(yī)院）

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