2025歐洲血脂指南十大顛覆性更新：這些評估工具不再用！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

億萬人血脂管理受影響！

撰文：醫學界報道組

2025年末，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈硬化學會（EAS）聯合發布《2025 ESC/EAS血脂異常管理指南（聚焦更新版）》，該版本基于2019年后積累的高質量臨床證據，對舊版指南進行補充與修訂——新增建議為2019版指南的延伸，修訂建議則直接替代舊版內容[1]。

為臨床血脂管理提供清晰指導，以下結合國內臨床需求展開解讀。

一、風險評估工具：分年齡段實現精準分層

針對表面健康人群的10年心血管（CV）風險評估，指南首次提出“分齡適配”策略：

• 年齡＜70歲者，采用全新的SCORE2評分系統，該工具在傳統風險因素基礎上優化了權重，更貼合中青年人群的風險特征；

• 年齡≥70歲者，改用SCORE2-OP評分，專門針對老年人群的生理特點與風險關聯因素調整，避免老年患者風險被低估或高估；

上述工具全面替代2019版指南推薦的傳統SCORE評分，解決了舊工具在年齡特異性上的局限性。

二、風險分層優化：引入多維度增強因素

對于初始評估為中等風險或處于“治療決策閾值邊緣”的個體，指南建議通過以下因素重新判定風險等級，減少臨床誤判：

• 臨床與人口學因素：如合并高血壓控制不佳、糖尿病病程＞10年、早發心血管病家族史（男性＜55歲/女性＜65歲發病）等；

• 生物標志物：超敏C反應蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)［Lp(a)］＞50mg/dL（＞105nmol/L），其中Lp(a)的風險關聯已被證實呈“濃度依賴性持續升高”；

• 影像學證據：經超聲、CTA等檢查提示亞臨床動脈粥樣硬化（如頸動脈內中膜增厚、斑塊形成），或冠狀動脈鈣化積分（CAC）極度升高。

三、他汀不耐受患者：非他汀藥物的循證選擇

對于無法耐受他汀類藥物的患者，可選用已證實具有心血管保護獲益的非他汀類藥物，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平及心血管風險，藥物選擇需基于“達到治療目標所需的LDL-C降幅”個體化決策，推薦藥物包括：

• 依折麥布；

• 貝派地酸；

• PCSK9抑制劑。

四、純合子家族性高膽固醇血癥：進階治療方案

純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者因LDL受體功能嚴重缺陷，常規調脂治療效果有限，指南新增特異性建議：

• 對于已接受“最大劑量他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑”聯合治療后，LDL-C仍未達標的HoFH患者，可考慮加用依維蘇單抗（evinacumab），該藥物通過靶向ANGPTL3通路發揮降脂作用，為難治性病例提供新選擇。

五、急性冠脈綜合征（ACS）：院內強化降脂時機

ACS患者的血脂管理窗口期至關重要，指南強調“入院即啟動強化策略”：

• 入院前已接受調脂治療的ACS患者：住院期間需強化調脂治療方案；

• 入院前未接受過相關治療的ACS患者：若單獨使用他汀類藥物難以達到LDL-C目標，住院期間可考慮高劑量他汀類藥物與依折麥布聯合治療。

六、脂蛋白(a)（Lp(a)）：終身篩查與風險管理

指南首次明確Lp(a)作為終身篩查與風險界定標準：

• 篩查頻率：所有成年人一生中至少檢測1次Lp(a)，建議在首次血脂檢測時同步完成；

• 重點篩查人群：家族性高膽固醇血癥（FH）患者、早發心血管病家族史者、自身無傳統風險因素卻發生早發CV病者，以及中等風險人群；

• 風險閾值：Lp(a)＞50mg/dL定義為心血管風險增強因子，且該指標升高與ASCVD風險呈連續正相關，無需等待極高值再干預。

七、中度高甘油三酯血癥：高/極高危人群的聯合治療

對于甘油三酯水平中度升高（1.52~5.63mmol/L或135~499mg/dL）的高風險或極高風險患者，指南補充聯合治療建議：

• 在他汀治療基礎上，可加用高劑量二十碳五烯酸乙酯，推薦劑量為2×2g/天；

• 該方案的獲益依據來自臨床研究——可顯著降低TG水平，并減少ASCVD事件風險，尤其適合合并糖尿病或代謝綜合征的患者。

八、HIV感染者：他汀類藥物的一級預防

HIV感染者因長期抗病毒治療、免疫狀態改變等因素，心血管風險升高，指南首次給出明確預防建議：

• 年齡≥40歲的HIV感染者，無論其SCORE2風險評分或基礎LDL-C水平如何，均應啟動他汀類藥物一級預防；

• 他汀類藥物的選擇需重點關注藥物間相互作用風險。

九、化療相關性心臟毒性：他汀類藥物的預防價值

針對癌癥患者化療相關心臟毒性（尤其蒽環類藥物誘導的心肌病），指南新增保護策略：

• 對于化療后心臟毒性風險高/極高的患者，可預防性使用他汀類藥物；

• 機制上，他汀類藥物的抗炎、抗氧化作用可減輕心肌損傷，臨床研究證實其能降低蒽環類藥物誘導的心功能不全發生率。

十、不推薦的干預措施：明確循證邊界

為避免無效或潛在風險的干預，指南明確否定兩類措施：

• 不推薦使用“安全性未證實”的膳食補充劑，此類產品缺乏大規模臨床研究證實其CV獲益；

• 不推薦使用“無明確LDL-C降幅”的維生素，單獨使用此類維生素無法降低LDL-C，也不能減少ASCVD風險。

臨床實踐總結：三大核心導向

本次指南更新始終圍繞“精準化、全人群覆蓋、循證導向”展開，對國內臨床的啟示包括：

1.風險分層更精細：從“單一工具”到“分齡工具+多維度增強因素”，減少中等風險人群的誤判；

2.特殊人群更聚焦：針對HoFH、HIV感染者、癌癥化療患者等小眾但高風險人群，提供特異性方案；

3.干預邊界更清晰：明確非他汀藥物的適用場景、Lp(a)的篩查與管理流程，同時否定無循證依據的補充劑，避免臨床資源浪費。

參考文獻：

[1] Mach F, Roeters van Lennep JE, Koskinas KC. The '10 commandments' for the 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Dec 19:ehaf919.

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責任編輯：銀子

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