如今心腎都告急，該先治哪個？——NDT最新述評給出答案

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心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）的“整合照護”新范式

撰文：廖碧儀

審核專家：蘇國彬教授

前言

長期以來，心腎綜合征和代謝綜合征這兩個概念，分別從器官對話和上游代謝紊亂的角度進行描述，但始終未能完全揭示心血管、腎臟與代謝三大系統之間“同病相憐、互相惡化”的全局圖景。

在臨床工作中，這樣的患者并不少見：中年肥胖，有高血壓、糖尿病病史，近期查出蛋白尿，心功能也開始下降……治療時，是優先控糖、降壓，還是保腎、護心？這些疾病相互交織，讓診療決策變得復雜，陷入困境。

近日，廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）蘇國彬教授團隊發表在歐洲腎病學會官刊Nephrology Dialysis Transplantation的述評“Trends in nephrology: Cardiovascular Kidney-Metabolic syndrome”[1]，就直面心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、糖尿病與肥胖的“共病困境”，系統梳理了心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）的臨床價值、病理機制、分期體系及整合管理策略。本文梳理了綜述的核心內容，并特邀通訊作者蘇國彬教授為我們進一步闡釋其臨床意義。

圖1 論文題圖

一、CKM綜合征的提出：破解心腎代謝共病的全球挑戰

在全球慢病負擔中，CVD、CKD、糖尿病與肥胖的“共病現象”已成為威脅人類健康的核心問題。據統計，2021年缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病及腎臟病共導致全球超1900萬人死亡，且這類疾病常相互疊加健康風險——例如糖尿病患者發生CKD的風險是普通人群的3-5倍，而CKD患者出現心衰、心梗的概率又顯著高于無腎病人群。這種“1+1>2”的健康風險，暴露了傳統“單一器官診療”模式的局限性。

此前，臨床領域曾用“心腎綜合征（CRS）”和“代謝綜合征（MetS）”來解釋這類關聯，但CRS僅聚焦心腎互動，忽視了代謝異常的上游驅動作用；而MetS雖涵蓋胰島素抵抗、慢性炎癥等代謝核心問題，卻未充分關聯心腎靶器官的器質性損傷。兩者均未能完整覆蓋“心-腎-代謝”三者協同推進的病理進程。

為此，美國心臟協會（AHA）于2023年發布主席顧問聲明，正式提出“心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）”這一整合概念，將其定義為“涵蓋心臟、腎臟、代謝疾病相互依存病理生理機制的整合臨床實體”。蘇國彬教授團隊在綜述中指出，CKM綜合征的核心價值在于：打破了傳統專科壁壘，不再孤立看待某一器官疾病，而是通過“軸性整合”視角，揭示四類疾病共享的風險因素、重疊的病理通路及共同的治療靶點，為臨床早期干預和風險分層提供理論基礎。

二、CKM綜合征的病理機制：相互強化的惡性循環

CKM綜合征的進展并非單一病理過程，其核心機制可歸納為以下關鍵環節：

1.慢性炎癥與氧化應激的啟動作用：肥胖導致的脂肪組織功能異常（如內臟脂肪堆積）會持續釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等促炎介質，同時激活氧化應激通路（如產生活性氧ROS）。這些物質不僅損傷血管內皮細胞，還會直接破壞腎小球濾過屏障，誘發腎臟纖維化。

2.內皮功能障礙與線粒體損傷的疊加效應：內皮細胞受損后，血管舒張能力下降、凝血功能紊亂，進一步加重心腎組織的缺血缺氧；而線粒體作為細胞“能量工廠”，其功能異常會導致心肌細胞、腎小管上皮細胞能量供應不足，降低細胞應對應激的能力，加速器官功能衰退。

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）與交感神經的過度激活：代謝異常和腎損傷會觸發RAAS激活，導致血管收縮、水鈉潴留及組織纖維化；交感神經興奮則進一步加劇血壓升高和心率加快，形成“血壓升高→心腎負荷增加→RAAS更激活”的惡性循環。

4.代謝紊亂的上游驅動：胰島素抵抗不僅是糖尿病的核心，還會通過促進腎臟對鈉的重吸收、增加血管平滑肌細胞增殖等機制，間接加重CKD和CVD；而血脂異常（如高甘油三酯、低HDL）會沉積于血管壁和腎小球系膜區，加速動脈粥樣硬化和腎小球硬化。

蘇國彬教授團隊強調，正是這些機制的緊密交織、相互惡化，使得CKM綜合征呈現“進行性加重”特征——早期代謝異常若未干預，會逐步發展為心腎器質性損傷，最終導致心衰、腎衰等終末期事件。

三、CKM綜合征的分期體系：從“風險篩查”到“疾病追蹤”

為實現精準風險分層和個體化管理，美國心臟學會（AHA）在CKM綜合征框架中提出0-4期分期標準，覆蓋從“無風險”到“臨床疾病”的全病程（表1）

表1 CKM分期標準

這一分期的核心優勢在于：強調“全生命周期篩查”——對于不同生命階段采取針對性策略。在兒童與青少年期（<21歲），篩查重點在于從源頭識別肥胖、高血壓、血脂異常等上游風險因素；而進入成年期（≥21歲）后，對于已處于CKM 1期（肥胖）或2期（合并代謝風險）的人群，則需開始定期監測腎功能（如eGFR和UACR）；同時通過“代謝-腎-心”三維度評估，避免漏診早期無癥狀損傷（如微量白蛋白尿），為早期干預爭取寶貴時間。

四、CKM綜合征的核心管理策略：篩查、預測與治療的“三位一體”

蘇國彬教授團隊在文章中指出，CKM綜合征的管理需圍繞“早期識別-精準預測-有效干預”展開，尤其需突出腎內科醫生的關鍵作用。

（一）早期篩查：聚焦“腎損傷標志物”的早發現

CKM綜合征的早期干預關鍵在于“識別無癥狀腎損傷”。指南推薦：

• 篩查人群：1期（肥胖）、2期（代謝危險因素）人群，進入成年期（≥21歲）后，即應開始每年檢測eGFR和UACR。

• 篩查手段：優先聯合eGFR（評估腎小球濾過功能）和UACR（評估腎小球屏障功能）；資源有限地區可采用尿常規（尿蛋白定性）作為初步篩查工具，陽性者進一步行UACR檢測。

• 篩查意義：研究顯示，早期發現CKD（如UACR 30-300mg/g）并干預，可使CKD進展至腎衰的風險降低40%，同時減少CVD事件發生率。

（二）風險預測：優化“心腎雙結局”的評估工具

傳統風險預測工具（如ASCVD風險評分）僅關注心血管事件，且未納入腎指標和健康的社會決定因素（SDOH），難以滿足CKM管理需求。目前臨床推薦兩類工具互補：

1.PREVENT工具：2023年AHA推出，適用于30-79歲無已知CVD人群，基礎模型包含年齡、吸煙、血脂、血壓、糖尿病、eGFR等傳統因素，還可添加UACR、HbA1c及社會剝奪指數（用于反映健康社會決定因素，SDOH），能同時預測CVD、ASCVD和心衰風險，但對“腎衰進展”預測能力不足。

2.腎衰預測工具：如腎衰竭風險方程（KFRE）、慢性腎臟病預后協作組（CKD-PC）工具，可通過eGFR、UACR、年齡、性別等預測腎衰風險，但需在CKM人群中進一步驗證——因CKM患者常同時面臨心腎事件“競爭風險”（如部分患者因先發生心衰而未來得及進展到腎衰），未來需開發“心腎雙結局”整合預測模型。

（三）治療干預：藥物與生活方式的“協同發力”

CKM綜合征的治療需兼顧“心腎保護”和“代謝控制”，核心策略分為兩類：

?1. 藥物治療：四大類核心藥物的“個體化選擇”

目前已有四類藥物被證實可同時降低心腎事件風險，成為CKM管理的基石：

• 腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）：如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可降低腎小球內壓力、減少尿蛋白，適用于合并高血壓或蛋白尿的CKM患者；即使在晚期CKD（eGFR<30mL/min/1.73m2）中，若需降低CVD住院風險，仍可謹慎使用（Bhandari等，2022）。

• 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：如達格列凈、恩格列凈，可通過促進尿糖排泄改善代謝，同時減輕心臟負荷、保護腎臟，尤其適用于糖尿病合并CKD或心衰的患者；研究顯示，SGLT2i可使CKM患者腎衰風險降低35%、心衰住院風險降低30%。

• 胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：如利拉魯肽、司美格魯肽，除降糖外，還可減重、改善血脂，對ASCVD高風險的CKM患者更優；若糖尿病合并CKD患者心衰風險高于ASCVD風險，則優先選擇SGLT2i而非GLP-1RA。

• 非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑（nsMRAs）：如非奈利酮，可抑制醛固酮介導的纖維化和炎癥，目前在糖尿病CKD中已證實心腎保護作用。

蘇國彬教授團隊強調，藥物選擇需量體裁衣——需結合患者CKM分期（如2期側重代謝控制，4期側重心腎事件預防）、心腎風險預測結果（如心衰高風險優先SGLT2i）及耐受性（如RASi需監測血鉀）綜合決策。

?2. 生活方式干預：貫穿全分期的“基礎措施”

無論CKM分期如何，生活方式干預都是不可或缺的一環，包括：

• 飲食管理：低鈉飲食（每日<5g鹽），減少精制糖和飽和脂肪攝入，增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜）；糖尿病患者需同時控制碳水化合物攝入。

• 體重管理：將BMI控制在18.5-24kg/m2（亞洲人群），腰圍控制在女性<80cm、男性<90cm。

• 運動干預：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），結合2次/周抗阻訓練（如舉重）。

• 戒煙限酒：完全戒煙，男性每日酒精攝入<25g，女性<15g。

研究顯示，堅持健康生活方式可使CKM綜合征進展風險降低約30%，且能增強藥物療效，減少所需用藥劑量和潛在不良反應。

蘇國彬教授：

CKM綜合征的提出，不僅是術語的更新，更是臨床思維和管理模式的深刻變革。其核心價值在于打破了傳統的專科壁壘，強調從系統整合的角度看待心血管、腎臟與代謝三大系統之間的共患病，旨在提高全球對心-腎-代謝健康的關注。

CKM綜合征是肥胖、糖尿病、CKD和CVD之間病理生理機制相互作用導致的一種全身性疾病，由于共同機制的緊密交織、互為因果，而呈現“進行性加重”的特征。CKM綜合征作為全球性的重大健康挑戰，其管理范式已從傳統的單一學科診療模式，全面轉向以“心血管-腎臟-代謝”為軸心的整合照護模式。

在中國，CKM相關疾病負擔日益加重的背景下，臨床實踐需積極轉化這一國際共識，關鍵在于將“整合”理念落地：首先，強化早期篩查，對肥胖、高血壓等風險人群，早期即定期篩查eG FR與UACR，評估腎臟健康并及早干預，從而避免CKM綜合征的進展，降低心衰、腎衰竭等終末期事件的風險。其次，實施精準分層與治療，依據分期指導臨床決策，圍繞“早期識別-精準預測-有效干預”開展疾病管理，通過藥物治療和生活方式干預的多元手段，改善患者心腎預后，降低疾病負擔。最后，建立多學科協作，形成以患者為中心的多方協作，為患者提供一體化管理。

以CKM分期為基礎、生活方式為根基、藥物治療為核心、多學科協作為支撐的綜合策略，改善患者心腎預后。

專家簡介

蘇國彬博士

• 醫學博士、博士后，副研究員

• 中醫藥大數據研究團隊主任

• 腎病科副主任醫師

• 廣州中醫藥大學研究生導師，中醫國家醫學中心、國家慢性腎臟病中醫臨床研究基地、國家中醫區域診療中心、中醫證候全國重點實驗室固定成員、中醫藥廣東實驗室、廣州地區慢性腎衰竭診療中心成員

• 諾貝爾生理及醫學獎評獎單位瑞典Karolinska Institutet醫學博士、Affiliated researcher，牛津大學臨床試驗Msc，臨床研究專業協會（ACRP）國際認證臨床研究主要研究者CPI。

• 歐洲腎病學會ERA-ERAC fellowship、ERA Long-term Young fellowship獲得者；中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會“中西醫結合腎病青年創新人才”，廣東省中西醫結合學會“杰出青年人才”，入選2023年嶺南名醫錄；

• 現任中華中醫藥學會腎病分會青年委員、廣東省中醫藥學會大數據與人工智能專委會常務委員、廣東省醫師學會腎臟內科醫師分會委員、廣東省中西醫結合學會腎病專業委員會委員、廣東省中西醫結合學會腎衰竭專業委員會委員、廣東省中西醫結合學會免疫性腎病專業委員會委員、廣東省中西醫結合學會代謝性腎病專業委員會委員。

• 發表學術論文30余篇，包括

  Nature Reviews Nephrology, BMC medicine, International Journal of Antimicrobial Agents, Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Kidney Disease, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Nephrology Dialysis Transplantation

  等SCI論文。主持國家自然科學基金項目、教育部春暉計劃、Karolinska Institutet Research Grant等國家、省部級課題10余項

• 擅長：各種中醫體質的調養；基于"補土流派"中醫思路防治反復尿路感染、常見慢性腎臟病，如IgA腎病、膜性腎病、局灶節段硬化性腎小球腎炎、微小病變等慢性腎炎、糖尿病性腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎衰等慢性腎臟病引起的浮腫、血尿、蛋白尿，感冒、咳嗽等并發癥的中醫特色治療（如切脈針刺等）；急性腎損傷的防治；腎結石保守治療。

參考文獻：

[1] Su G, Liao B, Guo Y, Yang C, Staplin N. Trends in nephrology: Cardiovascular Kidney-Metabolic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2025 Nov 17:gfaf250. doi: 10.1093/ndt/gfaf250. Epub ahead of print. PMID: 41247095.

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本文來源：醫學界腎病頻道

責任編輯：銀子

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