讓大病保障更扎實——當醫保遇到商保，這一地居民負擔更輕了

面對重大疾病，基本醫療保險發揮著“?；尽钡耐械鬃饔?。而商業健康保險的加入，如同為這份保障增添了一道強有力的“補充防護墻”。近年來，百色市緊扣自治區醫保局關于大病保險工作部署，主動作為，特別是最近新一輪承保以來，進一步加強溝通協作，創新大病保險監督管理,取得了良好的工作成效。

2024年百色市大病保險保費預計結余329.96萬元；2025年全市大病保險總保費收入37050.67萬元，截至11月底應賠付27836.19萬元，預計保費有結余，實現了黨委政府惠民政策落地、承保機構保費節余促進企業發展、參保人解決就醫后顧之憂的“三方共贏”局面，有效鞏固醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，形成了可供各地借鑒的優秀經驗。

新舊承保平穩過渡，保證群眾業務正常進行

百色市大病保險的具體承保方隨著招標周期發生變化，但保障政策的連續性和平穩過渡一直是管理重點。2024年根據廣西自治區醫保新一輪大病保險工作新部署，百色市明確新承保團隊后，主動協調新舊團隊整體平移35人，確保隊伍不散，業務不停，并及時簽訂新《大病保險服務合同》，落實主體責任。

組建新團隊后，協助新承保機構在轄區內12個縣（市、區）順利布局服務網點，確保業務正常運行，推動實現參保人異地就醫大病保險“一站式”即時結算，減少參保群眾墊付醫療費用，增強群眾的獲得感。

創新聯查聯審，推動大病保險“三方共贏”惠民增效

大病保險遵循“收支平衡、保本微利”原則運行，是參保群眾的“看病錢”和“救命錢”。由于涉及主體多、鏈條長，基金面臨著欺詐騙保、不合理醫療費用支出等風險，必須要嚴格監管，而監管的核心任務之一就是對基金進行精細化管控。

一方面，百色市醫保局堅持開展基金監管大病專項檢查。由醫保部門組織，承保機構參與，重點對全市定點醫療機構開展居民大病專項檢查。2024年共對轄區內17家定點醫療機構進行病案核查，查出違規明細共計9440例，涉及金額12.43萬元；抽查63家機構開展醫藥巡查，其中17家醫療機構存在違規行為情況，3家藥店存在違規行為情況。2025年選取8家定點醫療機構作為檢查對象，共查出問題醫保金額1673.22萬元，財務涉及金額248.59萬元，有效降低了不符合大病保險報銷的賠付率。

另一方面，創新開展事中事后聯審。組建百色市大病保險聯合稽核控費小組，開展（事中、事后）調查、病案審核、大額案件調查、專項檢查等各類監督管理檢查。2024年以來，聯審事中稽核查出不符合醫保支付政策的案件累計2088件，累計涉及醫療總費用1989.45萬元；聯審事后稽核查出不符合醫保支付政策的案件27，累計涉及醫療總費用163.56萬元，確保大病保險資金的規范使用，實現了政府、承保機構、參保人“三方共贏”發展的良好局面。

堅持共管共治，提升大病保險服務水平和保障能力

大病保險的服務水平和保障能力，直接決定了這項制度的“用戶體驗”和“實際效果”。這也是百色市醫保局工作推進的重點。

在工作機制上，建立醫保部門、承保機構共管共治工作機制。落實雙方定期會商制度和賠付月通報制度，定期總結大病保險項目運行情況，及時解決理賠過程中存在的困難、問題。

在業務經辦上，堅持將大病保險經辦業務納入共管共治全過程，簡化審核流程，實行“一站式”受理，及時支付醫療費用。同時，將服務前移，對于未“一站式”結算的參保人，采取電話、上門通知等方式聯系到參保人理賠，主動最大限度的滿足群眾醫療保障需求。

在理賠流程上，堅持實施回訪制度。對非本人領取的理賠款病案進行回訪，進一步提升群眾醫保滿意度。2024年以來，累計回訪手工零星報銷客戶案件519件，其中非本人領款案件回訪176件，回訪成功133件，回訪滿意度為100%;本人領款案件回訪343件，回訪成功257件，回訪滿意度為100%;賠付金額三萬元以上案件回訪3件，回訪成功2件，回訪滿意度為100%。

在困難群眾保障上，強化手工補差，開展篩查工作。對未能應享大病保險待遇的困難群眾開啟綠色理賠通道進行手工補差，截至2025年11月30日，全市困難群眾累計已補差206人、280人次，已實際支付金額32.98萬元，確保困難群眾應享盡享，有效防范了因病致貧返貧風險，推動實現鞏固醫保脫貧成果同鄉村振興有效銜接。

此外，為提升政策知曉率和滿意度，百色市醫保局進行了多渠道的政策宣傳。比如，舉辦培訓班、開設“專家說保”欄目等，發揮醫保隊伍主力軍宣傳作用。并且，對全市新一輪駐村工作隊開展全員培訓，發揮駐村工作隊攻堅宣傳作用。同時，聯合承保公司開展“醫保政策進萬家”宣傳活動，發揮其補充宣傳作用，有效開啟政策宣傳下鄉進村入戶“直通車”。

為讓大病保障做得更扎實，百色市醫保局相關負責人講道：“要持續在信息共享和深化稽核控費方面下功夫，不斷增強大病保險保障功能，鞏固醫保脫貧成果助力鄉村振興”。

作者 | 百色市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

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