上海
*僅供醫學專業人士閱讀參考
當高血壓遇上慢病，我們如何破局？
在臨床工作中，你是否常遇到這樣的困境：
慢性腎病患者，尿蛋白與血壓形成“惡性循環”，如何選擇藥物打破僵局？
腫瘤患者化療后，血壓突然飆升，是疾病進展、藥物副作用還是原發性高血壓？
高血壓，從來不是“孤立的數字”。當它與慢性腎病、腫瘤、心衰、糖尿病等慢病交織，管理復雜度升級。單一維度的“降壓”思維，已無法應對現代患者的復合挑戰。
這次小界邀請了上海市第十人民醫院張獻玲老師，為我們介紹高血壓合并慢病管理前沿與實踐，拓寬臨床診療思維！
一、高血壓與慢病交匯總覽
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高血壓合并慢病的流行現狀
高血壓患者數量：中國高血壓患者已超過2.7億，其中超過60%的患者合并慢性腎病、動脈粥樣硬化、腫瘤或免疫性疾病。這一龐大的患者群體面臨著多重健康挑戰。
合并癥對健康的危害：多重心血管危險因素疊加，使靶器官損害風險顯著增加，導致住院率、腎衰竭發生率以及心腦血管事件顯著升高，給患者帶來沉重的醫療負擔。
最新指南的應對策略：2025年日本高血壓學會（JSH）指南首次提出統一的血壓目標<130/80mmHg，強調早期干預與多學科協作，以改善患者預后。
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2025指南更新要點速遞
AHA/ACC指南更新：2025年AHA/ACC指南新增：所有耐藥高血壓患者需篩查原醛，不論血鉀水平，強調早期識別和干預的重要性。
血壓監測新建議：新增建議：治療前評估血壓，治療中每周監測血壓，必要時行24小時動態血壓監測（ABPM），以精準管理血壓。
腫瘤相關高血壓處理：對于接受VEGF抑制劑治療的患者，血壓≥180/110mmHg時需暫停抗腫瘤治療，待血壓達標后方可恢復，以確保患者安全。
多學科協作的重要性：強調多學科會診（MDT）在高血壓合并癥管理中的關鍵作用，通過整合不同學科的專業知識，為患者制定個體化的治療方案。
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全病程管理路徑框架
管理路徑的核心內容：以“篩查-評估-分層-干預-隨訪”五步閉環為核心，整合血壓監測、靶器官影像、生物標志物與基因檢測，實現個體化用藥與生活方式干預。
多學科協作與分級管理：設置“紅黃綠”風險分級，紅色3月隨訪一次，綠色12月隨訪一次，通過院內MDT與社區聯動，提升患者的管理效果。
二、高血壓合并慢性腎病
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血壓目標與啟動時機
KDIGO 2025更新：KDIGO 2025維持：有蛋白尿CKD患者≥130/80mmHg即啟動治療，目標<130/80mmHg；無蛋白尿≥140/90mmHg啟動，目標<140/90mmHg。
老年或合并癥多者的調整：老年或合并癥多者可適當放寬血壓控制目標至<140/90mmHg，但需結合患者具體情況個體化評估，確保安全與有效。
最新證據的支持：2025年JSH大規模Meta分析顯示，收縮壓每降5mmHg，終末期腎病風險降12%，為嚴格控制血壓提供了有力證據。
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RAS抑制劑地位與用藥細節
① RAS抑制劑的優勢：ACEI/ARB仍是唯一被證實可降低蛋白尿并延緩eGFR下降的基石藥物，對腎臟保護作用顯著。
② 用藥注意事項：用藥期間需定期監測血肌酐和血鉀水平，若血肌酐升高超過基礎值30%或血鉀升高至5.5mmol/L以上，需及時調整藥物劑量或停藥。
③ 聯合用藥的禁忌：不推薦ACEI與ARB聯合使用，二者聯用會增加高鉀血癥、腎功能惡化等不良反應風險，需謹慎選擇。
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三聯優化與袢利尿劑切換
① 常用三聯方案：常用三聯方案為RAS抑制劑+鈣通道阻滯劑+利尿劑，適用于多數患者，可有效控制血壓。
② 特殊情況的調整：當eGFR<30ml/min時，噻嗪類利尿劑療效下降，應換用袢利尿劑，以提高治療效果。
③ 用藥監測重點：需密切關注患者電解質水平，防范低血壓風險，尤其是老年患者和血容量不足者，確保治療安全。
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SGLT2i與MRA新證據
① SGLT2i的適用人群：SGLT2i適用于eGFR≥20ml/min的CKD患者，具有延緩腎功能惡化、降低心血管事件發生率的臨床獲益。
② SGLT2i的輕度降壓作用：SGLT2i具有輕度降壓作用，可輔助控制血壓，為綜合管理提供支持。
③ MRA的臨床定位：非奈利酮在2型糖尿病合并CKD中降低蛋白尿31%，且高鉀發生率與安慰劑相當，被列為RASi后二線優選。
④ 總結適應證與監測：總結SGLT2i與MRA的適應證、監測指標及臨床定位，為臨床合理用藥提供指導。
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病例演練：
病例資料：58歲男性，高血壓10年，eGFR 45ml/min，UACR 200mg/g，現用氨氯地平5mg qd。
依據指南，目標血壓應<130/80mmHg，我們應該怎么用藥？若一直未達標，又應該如何調整呢？
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責任編輯：銀子
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