保險拒賠律師何帆：保險公司拿“觀察期”當擋箭牌，到底合不合理

顱腦手術做完了，半側身體不能動，40萬的重疾險卻不賠。說要等180天之后判定后遺癥，大夫都說恢復希望很小，難道要等180天再看能不能動嗎？

劉先生的妻子拿著拒賠通知書來找我時，聲音里滿是焦灼和無奈。

很多人在得重病申請理賠的時候，都會碰到保險公司用“條款時間有限制” “醫學結論不清楚”當理由覺得“不賠就是最后的結果”。

今天我們就用劉先生的案例，來分析重疾險“觀察期（等待期）內出險遭拒賠”這一常見的理賠爭議焦點。面對此類情況，如何憑借專業知識與保險公司進行有效溝通，從而爭取合法權益？

案情簡介

2024年8月一個深夜，58歲的劉先生在家看電視時，突然右側身體發僵，說話不順暢，家人見狀，立刻撥打120急救電話，送他去醫院。經檢查劉先生被確診為“急性腦出血”，醫生稱病情十分危急，必須立刻做開顱手術清除血腫。

手術頗為成功，不過術后劉先生右邊肢體完全無法活動，連最基本的抬手、走路都無法做到，醫生稱“神經損傷嚴重，康復的可能性極小”。劉先生家人記起兩年前曾為他投保一份重大疾病保險，“腦中風后遺癥”在保障范圍內，保額達40萬，遂趕忙整理病歷、手術記錄、診斷證明，向保險公司提交理賠申請。

等了10天后，卻收到了《拒賠通知書》，家人又急又怒，緣由是：經核查被保險人術后才30天，不滿足合同中規定的腦中風后遺癥需確診180天后還遺留永久性性功能障礙的觀察期要求，無法認定后遺癥為永久性的，因此不予賠付。

親屬多次跟保險公司溝通：醫生都說康復希望很小了，難道非得等到180天，看著他不能動才給賠償嗎？

但保險公司從頭到尾都拿合約條文來說事，堅持得滿180天。

看到劉先生每天只能躺在床上，后續康復還需要很多錢，家人陷入了維權的困難。后來經病友推薦找到我，想知道“不滿一百八十天真的不能賠付嗎？” “四十萬的保額還能不能要回來。

何帆律師解析

劉先生親屬的困境，說到了重疾險理賠最常見的爭議點：保險公司會不會用“觀察期沒到”這個“時間條款”，否定醫生的專業判斷和患者的實際病情？這條規定到底是“合理把控風險”，還是“不予以賠償的托詞”？

要解決這些問題，得從“觀察期條款的立法初衷”和“疑義利益解釋原則”這兩個方面去分析，這不僅是幫劉先生扭轉局面的關鍵，也是很多被“時間條款”拒絕賠償后得弄清楚的核心關鍵。

首先得弄明白，重疾險標明“180天觀察期”，是為了“確定后遺癥穩不穩定、避開短期康復弄出的爭議”，可不是“拿時間來卡理賠”。

根據《保險法》第三十條的疑義利益說明準則，如果保險條款有爭議，得按對被保險人有利的方式來解釋，也不能違背重疾險保障嚴重病癥風險的本意。

劉先生的情況頗具典型性：開顱手術三十天后，右側肢體完全失去功能，主治醫生明確表示“恢復的可能性非常小”。在此情形下，再繼續等一百八十天，既不符合醫學常理，也違背了保險“及時給予患者經濟支持”的本質。總不能說“等一百八十天，只是為了確認不能動，是否真的不能動”吧？

更重要的是，《保險法》第二十二條規定，被保險人只要提供能提供的證明材料，不用絕對肯定的結論。

劉先生的親屬已提交病歷、手術記錄、醫生的病情說明，此為目前可提供的充足證據。保險公司要求“180天以后的鑒定結論”，實則是將“不能短期完成的證明責任”強加于被保險人，屬于“加重投保人責任”，不符合法律對“舉證責任”的合理分配。

我以前在法院擔任員額法官時，經手過8起“重疾觀察期拒賠”案件深知法官審理這類案件的關鍵點：不僅要看時間是否滿足條件，還要看現有證據是否能夠證明病情符合重疾的基本標準。

之前有個案例，患者做完心肌梗死手術45天，心臟功能嚴重受損，醫生評估說“很難恢復”，保險公司以“沒到90天觀察期”為由不賠付，最終法院判保險公司敗訴，理由是“現有證據能證明重大疾病嚴重程度，等90天觀察期沒實際意義”，這個案例和劉先生情況很像，也體現出“判斷賠不賠得看實際病情，不能光看時間形式”的司法裁判傾向。

詳細說說劉先生的案件，我們做了兩件重要的事，這是專業律師在這類案件中的核心價值體現。

一是整合醫學證據，由主治醫生撰寫病情評估報告，詳述劉先生腦出血部位處于運動功能區，術后30天神經損傷已然穩定，并無再恢復之跡象，這個時候聯系康復科專家出具功能恢復可能性評估，從神經康復醫學角度論證此類損傷超30天未改善時，后續恢復幾率低于5%，以此用兩份專業醫學意見反駁需等待180天的借口。

第二是“法律論證”：我們給保險公司出具法律意見，明確表明：觀察期條款不能死板套用，現有證據滿足‘永久性功能障礙’的實際要求，保險公司拒賠是模式化，違背保險初衷。

保險公司最終采納了我方的申訴意見，便與劉先生的家人達成了和解，并全額支付了40萬元的重大疾病保險金。這件事提醒大家：遇到“觀察期內拒賠”的情況千萬不要稀里糊涂地就接受了，應該先檢查手中有沒有能夠證明病情真實存在的證據，再仔細看看保險條款是否偏離了保障的基本原則。通過專業的法律分析和醫學依據，往往能夠識破那些以“時間條款”為借口的不合理拒賠行為，從而維護自己應得的保障權益。

重疾險中的“觀察期條款”得依據病情具體狀況靈活對待，要是有證據表明重大疾病后遺癥已然穩定且沒有再康復的可能，那就不用呆板地等著觀察期結束，保險公司光拿“沒到觀察期”當作理由來拒賠，這種做法太僵化，律師能夠結合醫學證據和法律方面的剖析，助力當事人改變被拒賠的狀況。

類似案例

不過不是所有沒到觀察期的重疾理賠都能成功逆轉，我之前在判決文書網上看到一個案例，結果和劉先生的案子完全不一樣。

居民張先生被確診是前期帕金森病，手術后50天去申請重大疾病保險理賠，保險公司因為沒符合180天觀察期，不能確定癥狀是否穩定，就拒絕賠付。

法庭經審理后查明，張先生的病歷上記錄著“術后癥狀依舊存在，醫生稱有30%康復的可能性”，而且保險合同中“180天考察期”那一項用紅色加粗字體單獨列出來了，投保時張先生已經簽字確認“已知曉滿180天來進行評價”。最終法庭支持保險公司的拒賠決定，判定“癥狀未穩定，考察期沒到”，所以合理拒賠。

兩起案件的核心區別是病情是否穩定和條款是否明確提示，劉先生的案子里，病情已經穩定沒康復可能，而且條款沒有重點提示等待期。張先生的案子是癥狀還在變化有康復可能，并且條款明確提示了觀察期。這表明法律不接受單純形式上的拒賠，也認可合理的觀察期約定，關鍵看病情實際狀態和條款履行具體情況。

結語

重癥疾病保險的“觀察時段”本應是“確定風險的緩沖區間”，絕不能淪為“延遲理賠的借口”。很多時候，保險公司的“時間條款不賠”并非是“確實不符合條件”，而是倚仗著你不懂醫學證據整合，不敢對條款形式提出質疑，對于患者和家屬而言，重癥后的每一筆理賠款皆是抵御疾病的“救命錢”，不應被“時間”所制約。

如果你遇到“觀察期拒賠”的情況：保險公司以“時間不夠”為由拒絕賠付。不清楚該如何收集醫療證據。明明有病歷卻不知道該怎么使用，別著急，何帆律師可以幫你分析拒賠的理由是否合理。你請醫生出具專業的評估報告，整理好與康復相關的證據材料。還可以陪你逐條梳理合同條款，尋找“實質病情優先”的法律依據。

每一款重疾險都應該是你抵御重病的依靠，而不是成為你雪上加霜的負擔。如果你現在正為拒賠的事發愁，歡迎私信咨詢，把你的情況告訴我們，我們會憑借專業把你“應獲得的保障”拿回來讓你在治病康復的時候少一點擔憂，多一點安心。

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